患者母亲：医生，我女儿得了急性B淋巴细胞白血病（B-ALL），已经化疗十几个疗程了，流式查残留白血病（MRD）还是阳性，既往化疗过程中得过胰腺炎、血栓等，我们现在在口服化疗药及维奈克拉，我们后续应该怎么办呢？
我：针对你们的这种情况，后续无论是静脉还是口服化疗药或者联合维奈克拉都极有可能无效，如果想继续积极治疗，建议尝试CAR-T细胞治疗或者贝利妥欧（CD3-CD19）抗体治疗，尽快将MRD转阴，后续桥接造血干细胞移植或者其他治疗，否则或早或晚白血病都会全面复发，到时候不仅治疗疗效降低、风险增大、费用也会随之增加。
后续
这样的咨询不止一次两次，心里很为这样的患者可惜！虽然，CAR-T细胞治疗或者贝利妥欧抗体也不能保证%有效，但是相对于化疗来说，至少是目前可能使这些患者缓解甚至MRD转阴的最佳治疗方案。
下面分享一下实际工作中碰到的两个病例。
真实世界：
病例（一）：女，4岁，诊断急性B淋巴细胞白血病。
年10月起病，起病时血常规：白细胞6.13×/L，血红蛋白90g/L，血小板31×/L，外周血原幼细胞占50%。骨髓形态学：原始幼稚淋巴细胞比例明显增高，占48.5%；流式细胞术免疫分型：异常细胞约占有核细胞的62.1%，表达HLA-DR、CD10、CD19、CD22、CD38、TdT，部分细胞表达CD34，不表达cIgM，考虑为B-ALL；染色体及基因结果不详。脑脊液检查：生化：蛋白定量.1mg/L；脑脊液常规：红细胞×/L；流式细胞术可见13.0%白血病细胞。
诊断B-ALL明确，给予化疗，下述表格为其治疗经过。
这个患儿，我们可以看到在起病一年左右，患儿的流式细胞术监测MRD阳性，后续将近半年的时间内给予多疗程化疗，不仅无效，而且MRD呈逐渐升高趋势，已接近血液学复发。患儿父母为行造血干细胞移植，移植前于我院行贝利妥欧抗体治疗，过程极其顺利，仅仅数天的时间，骨髓MRD即转为阴性。目前已行造血干细胞移植4个月了，患儿恢复良好！
病例（二）：男，5岁，诊断急性B淋巴细胞白血病。
年3月起病，起病时血常规：白细胞20.8×/L，余不详。骨髓形态学：原、幼淋巴细胞比例占91%；流式细胞术免疫分型：约77.8%的细胞为恶性B系原始细胞，考虑为B-ALL；43种融合基因阴性；染色体：不详。
诊断B-ALL明确，给予化疗，下述表格为其治疗经过。
这个患儿，我们可以看到在化疗的过程中，骨髓由完全缓解状态至血液学复发，继续化疗无效。后患儿于我院行CAR-T细胞治疗，治疗过程顺利，CAR-T后复查骨髓MRD转阴。目前通过两次CAR-T细胞治疗等治疗，多次复查骨髓仍处于MRD阴性状态，生活状态良好。
文献说
以下内容均摘自文献
ALL是最常见的儿童恶性肿瘤，近十年来，儿童和20岁以下青少年的ALL发病率维持在每年3/10万人以上，占总体ALL患者的70%，其中B-ALL占85%。新诊断儿童ALL患者的5年总生存高达90%，但仍有20%患者复发；而MRD是影响ALL患者生存与预后的关键因素，其与高复发率、低无病生存率（EFS）、低总生存（OS）密切相关，MRD+患者5年血液学复发率高达56-%，MRD-患者仅为18-33%。
既往的经验提示：白血病克隆在复发或MRD持续阳性或由阴转阳时往往更具耐药性，随着治疗强度的增加，治疗*性风险升高；由于器官*性的累积效应和高强度治疗，复发患者更易受到化疗不良反应的影响，且多种化疗方案治疗在过去近20年无显著改善。
近年来多种免疫治疗的兴起给复发难治的患者、特别是B-ALL患者带来了新的希望。且已有多种指南提出：对于化疗耐药的患者可选择换用新型免疫治疗，如贝林妥欧抗体、CAR-T细胞治疗等等可以大大改善患者预后。
思考及建议：
上面真实世界中的两个病例，也证实了如果在化疗过程中出现MRD由阴转阳或持续不转阴或复发时，此时的白血病克隆对化疗已耐药，即使再次给予化疗亦无效，而且与此同时部分患者还可能会出现化疗相关并发症，这样不仅仅延误了治疗，同时增加很多风险及费用，如果处理不当，有可能使患者失去进一步治疗的机会。所以，这类患者可以考虑尽早切换其至免疫疗，例如目前针对于B-ALL已经很成熟的免疫治疗包括CAR-T细胞治疗、贝利妥欧抗体等，这两个病例最终都获益于免疫治疗。
随着近几年免疫及靶向治疗的发展，这些新的治疗方案为复发难治急性白血病患者带来了新的希望。所以在白血病患者的治疗过程中，如果有必要，可以在适当的时间节点早期加入免疫治疗或由化疗切换至免疫治疗，特别是在患者白血病未全面复发的时候，免疫治疗在改善患者治疗结局的同时安全性较高，这样可以使患者少走弯路，减少化疗相关并发症进而改善患者预后、提高治愈率并减少费用。
专家介绍：林跃辉
高博医学（血液病）北京研究中心
医院主治医师
血液一科（普通血液病）九病区。年9月-年6月就读于中国医学科学院协医院血液学研究所获硕士学位，硕士研究方向主要为急性白血病相关的FLT3基因突变及其临床意义。年7月-年3月份医院，先后从事血液系统肿瘤的流式细胞术及病理学诊断工作，同时学习细胞形态学相关治疗，具有很强的血液系统疾病实验室诊断基础，对血液系统恶性肿瘤的实验室诊断有比较深刻的认识。年3月-年12医院，病理科主管，从事病理科及流式细胞术室相关诊断工作。年12月-年5医院，住院医师，从事血液系统疾病的化疗及细胞免疫治疗的临床工作。年5月至今任血液科主治医师。
年5月21日被聘为中国抗癌协会血液肿瘤分会为中国骨髓增生异常综合征和骨髓增殖性肿瘤工作组专家委员会委员。
具有良好的血液病相关教育背景及相关临床及实验室工作经验。具有较强的工作能力和责任心，深受同事和患者及其家属的信任。
编辑丨林跃辉
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