一、诊断
(一)疾病诊断
西医诊断标准参考《血液病诊断及疗效标准》(第四版)[1]、《中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南(年)》[2]拟定。
1.具有典型的APL细胞形态学表现,骨髓中以异常的颗粒增多的早幼粒细胞增生为主(比例30%),且细胞形态较一致,胞质中有大小不均的颗粒,常见呈柴梱状的Auer小体。
2.根据颗粒大小可分为:M3a(粗颗粒型)、M3b(细颗粒型)、M3c(微颗粒型)。
3.过氧化物酶强阳性。细胞遗传学检查t(15;17)阳性或分子生物学检查PML/RARa融合基因或其变异型阳性。
4.低/中危组为诱导治疗前患者外周血WBC≤10×/L。
(二)证候诊断
本病主要是辨病施治。在治疗并发症或合并症时,需要进行辨证分型。
二、治疗方法
(一)抗白血病治疗[3-7]
1.诱导治疗
(1)治疗方案:诱导治疗前外周血WBC≤10×/L,(低危组:PLT>40×/L,中危组:PLT≤40×/L)。方案包括(具体药物剂量根据患者情况适当调整):①口服雄*制剂+ATRA20mg?m-2?d-1双诱导治疗,至完全缓解(CR);②亚砷酸0.16mg?kg-1?d-1静脉滴注+ATRA20mg?m-2?d-1双诱导治疗,至CR。治疗过程中若白细胞大于10×/L时可以加用羟基脲控制白细胞。双诱导72小时后,可根据治疗过程中白细胞数量变化酌情加用蒽环类药物(IDA:8~12mg?m-2?d-1静脉注射,第2、4、6或第8天;DNR:25~45mg?m-2?d-1静脉注射,第2、4、6或第8天)。药物使用剂量根据患者具体情况适当调整。
(2)诱导阶段评估:骨髓评价一般在第4~6周、血细胞计数恢复后进行,分子学反应一般在巩固2个疗程后判断。诱导治疗失败者退出本路径,参加临床研究或异基因造血干细胞移植。无中枢神经系统症状的低中危组患者,CR后行腰穿和鞘注。
2.巩固维持治疗
(1)治疗方案:①ATRA+亚砷酸×14d,共巩固治疗12~16个疗程。②以口服雄*制剂+ATRA达到CR的APL患者:进行以蒽环类为主的化疗,蒽环类药物×3d+Ara-Cmg?m-2?d-1×5d,共3个疗程巩固。维持治疗应用ATRA:20mg?m-2?d-1×14d,间歇14d(第1个月);口服雄*制剂×14d,间歇14d后同等剂量再用14d(第2~3个月);完成8个循环周期(2年)。③以亚砷酸+ATRA达到CR的APL患者:亚砷酸0.15mg?kg-1?d-1,每周5d,共4周,间隔4周,共4个循环周期,ATRA45mg?m-2?d-1,共14d,间隔14d,共7个循环周期,结束治疗。
(2)评估:巩固2个疗程后判断分子学反应,进行患者骨髓细胞融合基因的定性或定量PCR检测。2年内每3个月进行融合基因定量PCR检测。完成维持治疗后第1年每3~6个月进行1次融合基因检测,第2年以后间隔6~12个月检测。融合基因阳性者,4周内复查,阴性者继续维持治疗,仍阳性者按复发处理并退出本路径。
(二)支持治疗
对发热患者立即进行病原微生物培养并使用抗感染治疗;Hb﹤80g/L,输浓缩红细胞;PLT﹤30×/L或有活动性出血患者,输注单采血小板;若存在弥散性血管内凝血倾向时,当PLT﹤50×/L即应输注单采血小板。有心功能不全者可放宽输血指征;对于有凝血功能异常的患者,输注相应血液制品。当纤维蛋白原﹤1.5g/L时,输注新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。
(三)其他中医特色疗法
1.口服中药汤剂或其他中成药
根据并发症或合并症,辨证应用中药汤剂或中成药。
①纳呆呃逆、脾胃不和者,宜益气健脾、和胃降逆。
②乏力倦怠、气虚不摄导致出血者,宜益气摄血。
③邪热炽盛、迫血妄行者,治以清热解*,凉血止血。
2.中药外治
口腔粘膜损害、溃疡者,中药含漱,推荐方药连苏饮。
肛周感染未溃破者,清热解*中药肛周外敷。
(四)护理调摄要点
1.饮食调理:清洁、清淡、新鲜、松软、易消化等食物;忌食辛辣、刺激、生冷、坚硬等食品;放化疗期间多食用高营养食品。
2.情志调理:保持心情舒畅,避免情绪刺激;正确认识疾病,树立战胜疾病信心。必要时进行心理辅导或群体教育。
3.环境维护:放化疗期间注意清洁卫生,饭前便后洗手;病房应当保持通风,清洁环境,必要时应住无菌病房,避免交叉感染。
4.起居调摄:注意适当活动,不做剧烈活动;避风寒,预防感冒。保持口腔、肛周、皮肤清洁。
5.患者随访:应