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“捷达杯”全国血液系统疾病技能大赛的答案来了！变异型毛细胞白血病（HCL-V）一例
急性髓系白血病伴NPM1突变一例
原始细胞有穿凿样空泡者都是burkitt吗？
急性白血病与横纹肌肉瘤面对面
肿瘤骨髓转移合集
华氏巨球蛋白血症（WM）合集
淋巴瘤伴HLH合集
ANKL伴HLH一例
王蓉、王琰和王慧，南京医院，医院血液病理诊断中心
张建富，南京医院，医院血液病理诊断中心
张姝，苏医院检验科
郑潇寒*，南京医院，医院检验科
通过血液科实验室全体老师的共同努力，医院血液实验室升格为医院血液病理诊断中心，可喜可贺！
吾生也有涯，而知也无涯
泰州市兴化市书画院谢佳银院长
前言
1.每个细胞均为富含生命的个体，读懂它，你将收益无穷。读不懂，它“坑”的就是你。
.细胞形态千变万化，临床也千变万化，只有你想不到的，没有它不敢变化的。要以不变应万变的心态，不惊、不慌和不乱，才能立于不败之地。
3.脑中无病，便无病。即脑中要有各种血液系统疾病的临床表现、体格检查及实验室检查、细胞形态特征、诊断与鉴别诊断标准等，你才能给出精准诊断。这要靠不断学习和积累，不要发出书到用时方恨少的感叹!
张建富于江苏南京
01年1月8日
01-03-10病例
今天的病例讨论如下，
1、患者陶某某，男，41岁，因“发现三系进行性减低半月余”入院。
、患者00-1-31于外院查血常规示：白细胞4.59×10^9/L,淋巴细胞计数.33×10^9/L，中性粒细胞计数.15×10^9/L，红细胞计数4.6×10^9/L，血红蛋白g/L。PET/CT（01-01-0）示：骨骼弥漫性FDG代谢轻度增高；脾脏体积不大，FDG代谢较肝脏稍高，结合病史，考虑血液淋巴系统病变表现。患者遂为行进一步诊疗入我院我科。病程中，患者无畏寒发热，无盗汗，无皮肤瘙痒，无胸闷气短，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，近期体重未见明显下降。患者年因“肺腺癌”医院行左侧肺叶部分切除术（具体不详）。
3、体格检查：贫血貌，全身浅表淋巴结未及明显肿大。
细胞形态学检查：
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老师们的讨论
罗文进-医院：
今日病例：患者中年男性，外院血常规示淋巴细胞比例增高，我院血常规示白细胞血小板进一步减低，淋巴细胞比例增高，生化检查尿酸增高，余未见异常。临床病史：患者年前肺腺癌术后，可出现肿瘤疾患引起的TNF增高进而导致血细胞减少，未提及放化疗史。PET-CT示骨骼及肝脏FDG代谢增高，考虑血液淋巴细胞病变表现。结合患者血常规结果，需要人工复片及骨穿明确是否为淋巴系统疾病。外周血及骨髓涂片：可见一类异形淋巴细胞，该类细胞胞体中等偏小，胞质量中等，呈蓝色至灰蓝色，胞核多为圆形，部分可见偏位，核染色质较厚实，核仁不清。偶见该类细胞聚集出现。部分细胞形态上感觉像浆样淋巴细胞或者浆细胞。该患者生化检查球蛋白正常，建议做免疫固定电泳，看看有无单克隆增殖的免疫球蛋白？综合考虑为淋巴系统问题：LPD，若有单克隆免疫球蛋白，则为LPL。建议免疫分型，骨髓活检，染色体及分子生物学检查。该患者临床上有肺腺癌病史，说明病理已明确为腺癌，则排除为肺部淋巴瘤或者髓外浆细胞瘤可能，现血液淋巴系统问题考虑为第二肿瘤。
*兴琴-陆*医院（医院，重庆）：
今日病例：1、病史分析：患者年诊断肺腺癌行左侧肺叶部分切除术（具体不详）。现发现三系进行性减低半月余，考虑原疾病进展或血液系统肿瘤都有可能。PET/CT示：1、骨骼弥漫性FDG代谢轻度增高；脾脏体积不大，FDG代谢较肝脏稍高，结合病史，考虑血液淋巴系统病变表现。病程中，患者无B症状。体格检查：贫血貌，全身浅表淋巴结未及明显肿大。综合临床，考虑患者第二肿瘤可能性大。、血常规及生化检查：白细胞正常，无贫血，Plt略偏低，机器分类淋巴细胞增高，病*感染？LPD？需要镜检，生化检查尿酸明显增高，肌酸激酶及甘油三酯增高，无疾病特异性。3、外周血偶见异常细胞，胞体较小，胞浆量中等，边缘略不整，灰蓝色，核椭圆，核染色质粗糙，核仁隐约。该类细胞考虑异常淋巴(毛细胞？浆样淋巴？）。成熟红可见缗钱状排列。骨髓有核细胞增生活跃，可见一类异常细胞，该类胞体中等大小，胞浆量多，灰蓝色，可见空泡，核圆形，偏位，核染色质较细致，可见核仁。此类细胞为浆细胞？淋巴瘤细胞？肿瘤细胞(肉瘤细胞）？4、综上所述：有如下思考：①肿瘤骨髓浸润？未见成堆细胞团，不太支持。②如果该类为异常浆细胞，考虑MM或浆白，但临床表现和比例又不支持。建议相关检查待排。③LPL/WM待排，此类一般小淋巴，浆细胞及浆样淋巴同时增高。④其他淋巴瘤？该患者形态可报告为：异常细胞偏高(类型待定），建议骨髓活检，免疫分型，染色体及分子生物学检查。个人倾向浆细胞疾病或淋巴瘤，若诊断为血液系统肿瘤，那该肿瘤为第二肿瘤。老年男性，造血系统疾病症状，血涂片及骨髓涂片可见一类异常细胞，核仁似红细胞大小多见，恶性细胞。前列腺癌骨转移？建议完善免疫组化及骨髓活检等相关检查。
陈锐-医院：
今日病例，中年男性，因发现三系减少入院。患者1年外院检查血常规，白细胞计数正常，红细胞稍低。PET-CT示：脾脏体积不大，FDG高，说明有肿瘤浸润。体格检查，仅贫血貌，如无特殊。患者年肺做腺癌切除手术。辅助检查示：白细胞计数正常伴淋巴细胞比例增高，贫血，血小板减少。生化结果大致正常。阅片，见一类异常细胞，胞体中等大小，圆形或类圆形，胞核圆形或类圆形，染色质紧实，胞浆稍丰富，可见空泡。结合病史及细胞形态，考虑为LPD。形态看像LPL，但只是猜测。具体是哪一类型不好分辨。最终诊断需要结合免疫分型，骨髓活检结合免疫组化综合诊断。
卢晓-医院：
今天的病例讨论结果我认为是:
细胞形态学诊断:
1.淋巴瘤骨髓浸润。
.请结合临床，建议完善骨髓活检，免疫分型等相关检查。
分析如下:
1.简要病史分析:
患者中年男性,因“发现三系进行性减低半月余”入院。
.实验室检查
血常规示未见明显异常。
生化检查示CK、TG、UA有异常，但无特异性，其余未见明显异常。
3.细胞形态学示:
骨髓有核细胞增生尚活跃，片中散在出现了一类异常细胞，该类细胞特点:胞体中等大小，呈圆形；胞浆量丰富，染灰蓝色，有泡沬感，部分含有空泡；胞核呈圆形，椭圆形，染色质聚集，核仁隐约可见。
血片中细胞与骨髓为同类细胞，该类细胞呈浆细胞样淋巴细胞，可判断为瘤细胞。
4.根据病史，该患者有“肺腺癌”手术史，PET/CT示：骨骼弥漫性FDG代谢轻度增高；结合细胞形态学，考虑为第二肿瘤，血液淋巴系统肿瘤。
综上所述，故可诊断为淋巴瘤骨髓浸润，请结合临床，建议完善骨髓活检，免疫分型等相关检查。
张建富老师评析
今天病例讨论结果是：一、细胞形态学诊断:1.淋巴瘤骨髓浸润(HCL、HCL-V和脾边缘区淋巴瘤待定)。.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查。骨髓为何这样报告呢？大家看昨天的病例的细胞边缘不整齐，毛刺多么明显，细胞形态诊断了HCL，而最终确是HCL-V：
HCL-V一例
今天的细胞边缘虽可见毛刺，但并不是非常明显，因此我们报告的方式做了一点修改，这样的报告方式适合胞质边缘不整齐且呈毛刺状的淋巴细胞。不过根据细胞形态我们应该能确定该患者为成熟淋巴细胞恶性疾病，且为B淋巴细胞。报告为临床提供了一定方向即可。二、免疫分型:HCL三、骨髓病理:HCL四、细胞遗传学:常规染色体为正常核型。未做FISH。五、分子生物学检查:BRAFVE突变阴性。根据以上检查结果，该患者应该为HCL-V(我认为)，为何？根据WHO()，几乎所有的HCL有BRAFVE基因突变。大家怎么看，可发表自己的看法。同时我认为该患者为第二肿瘤。
1、简要病史分析：
患者年诊断肺腺癌行左侧肺叶部分切除术，具体不详，我认为可能是病理诊断和治疗不详。但根据该患者的最终诊断，原诊断与治疗没治疗及与治疗周期无关。现发现三系进行性减低半，作为细胞形态工作者，在进行细胞形态学分析与诊断前应考虑原疾病进展或血液系统肿瘤，两者均可能。PET/CT示：1、骨骼弥漫性FDG代谢轻度增高；脾脏不大，FDG代谢较肝脏稍高，结合病史，考虑血液淋巴系统病变表现。这也说明患者存在疾病进展和或血液恶性疾病可能，病程中患者虽无B症状，并不是每个淋巴细胞增殖性疾病患者均有B症状。其他检查无特异性。、血常规及生化检查：
白细胞正常，无贫血，Plt略偏低，机器分类淋巴细胞增高，是正常淋巴细胞？还是单克隆淋巴细胞？需要镜检，不过有时虽有淋巴细胞增高，形态正常时，我们也可能无法判断是否为异常克隆，此时建议外周血免疫分型更重要。生化检查无特异性。3、细胞形态分析
外周血偶见异常细胞，胞体较小，胞浆量中等，边缘略不整，灰蓝色，核椭圆，核染色质粗糙，核仁隐约。该类细胞考虑异常淋巴(毛细胞？浆样淋巴？）。骨髓有核细胞增生活跃，可见一类异常细胞，该类胞体中等大小，胞浆量多，灰蓝色，可见空泡，核圆形，偏位，核染色质较细致，可见核仁。此类细胞为浆细胞？毛细胞？不过根据此细胞形态应该能排除实体瘤。因此骨髓报告为淋巴瘤骨髓浸润最合适。综上所述，该患者诊断HCL-V比较好，且为第二肿瘤。非实体瘤。我看群里有多位老师和同学提到WM和LPL，生化检查没有球蛋白增高呀？因此一般不考虑。不过考虑也没错。
细胞化学染色：
各类检查报告：
01-03-17病例
一、病史
患者胡某某，男，46岁，患者年3月下旬无明显诱因下出现左侧腹股沟淋巴结肿大，夜间偶有盗汗，医院行左侧腹股沟淋巴结穿刺，外院病理会诊：考虑为套细胞淋巴瘤。未予治疗。年月上旬患者全血细胞减少，自觉症状较前加重，医院骨髓常规示淋巴瘤细胞白血病骨髓象，予以化疗。-10-1复查颈胸腹盆增强CT提示：腋窝、纵膈、腹腔、腹膜后及双侧腹股沟见多发结节状软组织影，较老片增大。月前左侧腹股沟淋巴结开始逐渐变大，现约鸡蛋大小，夜间有盗汗，皮肤*染。现患者为求进一步诊治，至我院就诊。查体：神清，精神可，全身皮肤黏膜*染，无出血点。双侧腹股沟淋巴结肿大，右侧约鸭蛋大小，左侧约鸡蛋大小，肝脾肋下未及。
二、细胞形态学
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老师们的讨论
刘岚-四川医院：
中年男性，既往套细胞淋巴瘤，未治疗，淋巴瘤B症状阳性，血常规提示血液病，血涂片可见一类异常细胞，符合套淋巴细胞瘤，考虑淋巴瘤白血病，建议完善病理、免疫分型、染色体核型与分子生物学等相关检查。
郑潇寒-江苏省医院：
中年男性，既往诊断为套细胞淋巴瘤（MCL），这是一种比较麻烦的LPD，侵袭性较强却又无法治愈。目前全身皮肤黏膜*染，双侧腹股沟淋巴结肿大，夜间盗汗，符合淋巴瘤的临床表现。
血常规：白细胞正常，单核细胞百分比稍高，贫血、血小板减少。涂片可见一类异常细胞，该类细胞胞体大小不一，形状也不规则；胞浆量有多有少，呈淡蓝色；胞核也不规则，可见凹陷/切迹/折叠，染色质较聚集，核仁不明显，考虑为异常淋巴细胞。个人感觉MCL的形态非常多变：有的像CLL，有的像B-PLL，有的是花瓣核，还有半生不熟的...很难根据形态判断究竟是不是MCL，应完善骨髓活检（必要时行淋巴结活检）、免疫分型、染色体及分子生物学等检查以明确诊断。
温凌玉-医院：
今天病例由病史(淋巴结病理会诊套细胞淋巴瘤)考虑淋巴瘤(套细胞淋巴瘤?)骨髓浸润，提示疾病进一步发展恶化。
检验结果分析：
血常规示轻度贫血，血小板轻度减低。生化结果胆红素增高，肝细胞性*疸，患者皮肤粘膜*染与此相关。B微球蛋白和LDH增高，尤其铁蛋白明显增高，提示肿瘤性质的侵犯。球蛋白IgAG都减低，IgM正常范围。套瘤化疗缓解后可能会复发，也可能由于化疗作用会进展为t_MDS或AML，会不会转型为ALL或其它的淋巴瘤？目前看患者病情还是B瘤症状+淋巴结侵犯+血象异常较轻，考虑复发可能大。
形态分析：
骨髓可见淋巴细胞比例增高，成年人不正常的。今天的形态是我的弱项（淋巴瘤或ALL复查时的淋巴比较难看），乍一看，这些淋巴细胞半生不熟，胞体大小较一致，浆量少的像原幼淋，浆量少或中等的又像浆样淋成熟感，整个片中红细胞间淋巴的浆质体散落如同秋风扫落叶，春风扫落花啊，ALL还是MCL呢？核染色质较粗有聚集，部分有扭曲折叠，核仁不清，考虑熟的淋巴。因为细胞总是千变万化，一种疾病不可能表现固定的形态模式，坏蛋细胞为了生存也在不断的改进它的基因变数吧，由内及外导致各种形态变化。比如ALL均一、大小不等、有空泡、无空泡、无切迹、有切迹、无核仁、有核仁、浆量少的、手镜形的、甚至有颗粒、有类奥尔小体的、类似成熟淋的（有时染色所致）都有可能。MCL诊断主要靠淋巴结病理，还要结合免疫分型、骨髓活检、染色体核型及分子生物学检查分析，看是否有t（11;14）及IgH重排，CyclinD1+、SOX11+。
王珏-医院：
今日病例，中年男性，16年无明显诱因下出现左侧腹股沟淋巴结肿大，夜间偶有盗汗（淋巴瘤B症状之一），当时外院考虑套细胞淋巴瘤，未治疗。17年出现全血减少，医院骨髓示淋巴瘤细胞白血病，予以化疗。18年CT示多发淋巴结肿大，月前腹股沟淋巴结肿大明显，盗汗，疾病进展还是比较快的，预后不良。
血常规白细胞正常，贫血，血小板减少，生化LDH增高，总胆直胆偏高，铁蛋白明显增高。
骨髓可见一类异常淋巴细胞，胞体小，胞浆少见，蓝色，部分边缘不整齐，核圆形或类圆形，核染色质粗糙，无核仁。
综上考虑，LPD，若比例≥0%，骨髓可报告淋巴瘤细胞白血病，建议染色体及CCND1，SOX11检测
张建富老师评析
今天的病例讨论结果是:一、细胞形态学诊断:1.LPD(成熟淋巴细胞增殖性疾病)。.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查。二、免疫分型:CD5+CD10-成熟B淋巴细胞淋巴瘤，建议t(11;14)、CCND1和SOX11检查。从免疫分型报告来看，该患者高度疑似套细胞淋巴瘤。三、骨髓病理:符合套细胞淋巴瘤。四、细胞遗传学:常规染色体，复杂核型。未见FISH报告。五、分子生物学检查:IGH和IGK重排阳性。综合MICM，该患者为套细胞淋巴瘤，且外周血和骨髓浸润。
为何骨髓报告为LPD？不报告为套细胞淋巴瘤？成熟淋巴细胞疾病诊断，除细胞形态有典型特征者，我们才报告到具体疾病，比如CLL/SLL(注意有时我们的这个报告也不准确，免疫分型才是诊断此亚型的重要依据，如图1。值得一提的是途中有瑕疵，应为MYD88L65P)、幼淋白(PLL)、HCL、WM/LPL、大颗粒淋、NK/T等，其他亚型细胞形态无能为力，只能也只可以报告为LPD，当然你肯定知道其细胞为淋巴瘤细胞，且为成熟淋巴细胞。切不可明明知道其为成熟淋巴细胞类肿瘤，而不说，仅说是异常细胞，前段时间我看过一家举办的病例讨论就是这样，从头到尾都说是异常细胞，报告为是异常细胞，这样的报告方式不可取，你仅说是异常细胞，报告为异常细胞，你让临床怎么办？因此假如我们不能给出明确诊断，也要为临床提供一个方向，让临床有个进一步诊治方向。如果你这样给出诊断，就是不作为的表现，也不是一个合格的细胞形态工作者。一、简要病史分析：
患者为中年男性，5年前外院病理考虑为套细胞淋巴瘤，但未予治疗。随着时间推移，病情恶化，相继出现全血细胞减少及全身多处淋巴结肿大。且较前增大，骨髓常规示淋巴瘤细胞白血病骨髓象，此时已有淋巴瘤骨髓浸润，同样予以化疗。月前继续病情继续恶化，伴夜间盗汗，皮肤*染，此*染可能是淋巴瘤伴有溶血性贫血引起，参考生化检查结果。通过以上简要病史分析，患者病程较长，从套细胞淋巴瘤进展为淋巴瘤骨髓浸润至淋巴瘤白血病可能性非常大。这些均符合套细胞淋巴瘤的临床表现及预后，套细胞淋巴瘤就是预后不良，且易外周血和骨髓浸润。二、实验室检查分析
血常规白细胞正常，正细胞轻度贫血，血小板减低，此两系减低也为B细胞淋巴瘤引起的并发症，即免疫性血细胞减少症。分类无特异性。生化检查铁蛋白明显增高，淋巴细胞增殖性疾病多明显增高。三、细胞形态分析：
外周血细胞形态没有提供，说明未见淋巴瘤细胞。骨髓有核细胞增生活跃，阅片可见成熟淋巴细胞增多，且易见成堆聚集出现。注意有时分类淋巴细胞比例并不是增高，如果见到成堆和聚集出现的成熟淋巴细胞，你也必须加以描述，同时建议免疫分型及相关检查，以排除淋巴细胞增殖性疾病。该细胞胞体大小不等，胞浆量少到中等，淡蓝色，无颗粒，可见不规则突起。核椭圆或椭圆形，可见凹陷、切迹和折叠等，核染色质粗糙，厚实感明显，少数核仁隐约可见。根据以上描述该类细胞肯定为淋巴瘤细胞，且为成熟淋巴瘤细胞，注意不要仅说是异常细胞，要明确。4、综上所述：
该患者为套细胞淋巴瘤骨髓浸润。细胞形态报告LPD方式是正确的。
检查报告：
01-03-19病例
一、病史
患者周某某，男性，年龄6岁。
患者00-6无明显诱因下出现乏力、盗汗，伴嗜睡，无发热，医院就诊，查B超提示脾脏增大约倍、WBC60×10^9/L(报告未见）。医院查骨穿流式：克隆性B淋巴细胞约78.4%，符合CD5+CD10-B细胞非霍奇金淋巴瘤（B-NHL，MCL可能），骨髓象提示：慢性淋巴细胞白血病，请结合MICM。于00-10-09日行化疗。患者自觉化疗后乏力无明显改善，00-10-9查PET/CT：巨脾（19.cm*10.3cm*30.8cm)，两侧颈部、两侧肺门、纵隔内、腹腔内多发淋巴结肿大（部分肿大融合，以上腹部为著）较大短径约1.8cm，考虑病变累及治疗后改变可能；较前分布、大小大致相仿。现患者为求进一步诊治，收住我科。病程中，患者神清，精神可，无发热，食纳可，睡眠一般，二便正常，近期体重无明显增减。平素身体健康。
二、细胞形态学
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老师们的讨论
江苏省宿迁市沭阳县妇幼保健院-杨莉：
今日病例：老年男性，00.6月无明显诱因下出现乏力、盗汗，伴嗜睡，无发热，B超提示脾脏巨大，白细胞明显增高，骨穿流式提示克隆性B淋巴细胞增殖，确诊非霍奇金淋巴瘤（MCL可能），化疗后效果不佳。现检查，轻度*染，肝酶升高，低蛋白，疾病呈现进展。
细胞形态：淋巴细胞比例明显增高，该类细胞胞体大小不等，以成熟小淋巴细胞为主，另可见一类胞体较大淋巴细胞，胞浆量丰富，染蓝色，核类圆形，可见切迹和凹陷，染色质稍粗，有厚实感，部分可见核仁，可见淋巴细胞聚集出现。流式结果显示CD5+，考虑CLL或MCL方向，根据形态观察，部分淋巴细胞有切迹凹陷等，考虑MCL的可能大，稳妥一些。
最终报告：LPD（MCL可能大），建议染色体、免疫分型及分子生物学检测。
医院-陈锐：
今日病例，老年男性，0年6月出现乏力，盗汗伴嗜睡，无发热就诊。1、临床病史：患者0年6月无明显诱因出现乏力，应与贫血有关。盗汗符合B症状。需要排除淋巴瘤。去医院就诊，B超示脾大，血常规示白细胞异常升高，最后流式证实为NHL。骨髓像示：CLL。患者行化疗，乏力无明显改善。故做PET/CT，示：巨脾伴全身多发淋巴结肿大。种种迹象说明患者病情未得到有效控制。、辅助检查：血常规示：白细胞计数正常伴单核细胞比例增高，血红蛋白及血小板轻度减低。生化结果示：乳酸脱氢酶，GGT升高，蛋白减低，说明有肝损。需要排除淋巴细胞增殖性疾病。3、血片及骨髓涂片：阅片见成熟淋巴细胞比例增高，胞体中等，圆形或类圆形，胞核圆形或类圆形，偶见凹陷，核染色质致密，核仁偶见。胞浆少，未见明显颗粒。结合病史及细胞形态，考虑为B-CLPD。仅仅看形态，倾向MCL。最终需要结合骨髓或淋巴结活检，免疫分型，染色体及分子生物学综合诊断。1、SLL/CLL：西方国家最常见的淋巴瘤，免疫分型非常重要。CD19+、CD5+（但较正常T细胞弱）、CD3+、CD0＋（弱于正常B细胞）、CD10－、sIgMweak/-、CD/CD79bweak/-、FMC7－、CD00＋、CD43＋。、MCL：占淋巴瘤的5％。CD5＋、CD19＋、CD0＋、CD＋、CD10－、CD3－、CD11c－、CD38＋、CD00－。但CD5－CD10＋的病例也有10％。CD3有5％患者可表达。
江苏医院-刘苏婉：
今日病例讨论老年男性，有确诊的B淋巴瘤病史，无明显诱因下出现乏力、盗汗，伴嗜睡，无发热，B超提示脾脏巨大，白细胞明显增高，骨穿流式提示克隆性B淋巴细胞增殖，确诊非霍奇金淋巴瘤，MCL可能，经过化疗后症状有所改善，月后复查仍有全身多处淋巴结肿大，较前分布、大小大致相仿。目前血常规淋巴细胞分类大致正常，血红蛋白血小板也无明显下降，生化检查提示肝功能的异常。细胞形态，虽然外周淋巴细胞比例正常，但骨髓仍以淋巴细胞增生为主，病情并未缓解，小淋巴细胞胞浆量少，胞核染色质致密，核膜厚实，较大的淋巴细胞可见核仁，核染色质较幼稚，也可见切迹和凹陷。医院骨髓流式提示CD5+，那即可能为CLL或MCL，该患者淋巴细胞的异质性较大，可见一些有切记凹陷的淋巴细胞，那么可能还是MCL的可能性较大一点，形态还是报告LPD，结合免疫分型、骨髓活检等结果。
陆**医大学医院-*兴琴（重庆）：
今日病例：形态学诊断：
1、LPD（MCL待排）、建议免疫分型、染色体及分子生物学检查病例分析1、简要临床分析：患者老年男性，9月前无明显诱因下出现乏力、盗汗，伴嗜睡，无发热，查B超提示脾脏增大约倍，白细胞增高，查骨穿流式：克隆性B淋巴细胞约78.4%,符合CD5+/CD10-B-非霍奇金淋巴瘤（B-NHL,MCL可能），骨髓象提示：慢性淋巴细胞白血病，请结合MICM。5月前进行化疗，但化疗后患者自觉化疗后乏力无明显改善，查PET/CT:1、巨脾、两侧颈部、两侧肺门、纵隔内、腹腔内多发淋巴结（部分肿大融合，以上腹部为著），考虑病变累及治疗后改变可能；综上临床，患者病程长，巨脾，化疗后症状改善不明显，而出现脾脏进行性增大及多发淋巴结肿大，考虑疾病进展。、辅助检查分析：血常规白细胞正常，正细胞轻度贫血，血小板略偏低，生化检查肝酶升高，胆红素增高，LDH增高，低蛋白，提示肝损，与LPD疾病进展有关。3、形态学分析：骨髓有核细胞明显活跃，淋巴细胞明显增高，以小淋巴细胞为主，其胞体大小不等，以小淋巴细胞为主，可见一类大淋巴细胞，胞体略偏大，胞浆偏多，核椭圆，可见切迹，凹陷，染色质较成熟淋巴略偏细，厚实感，核仁可见或隐约。且可见淋巴细胞呈聚集分布。外周血淋巴细胞增高，以成熟淋巴细胞为主，可见幼稚淋巴细胞。形态同髓片，偶见幼粒。形态特点支持LPD，考虑MCL。具体分型需结合免疫分型及遗传学和分子生物学等检查。4、综上所述：LPD（MCL待排），建议免疫分型、染色体及分子生物学检查。
张建富老师评析
今天的病例讨论结果是：
一、细胞形态学诊断：
1.LPD
.建议免疫分型、染色体及分子生物学检查。虽有MCL细胞形态特征，大家知道MCL的诊断免疫分型、细胞遗传学及分子生物学检查才是其确诊的重要条件。
二、免疫分型:
CD5+CD10-成熟B淋巴细胞淋巴瘤，建议检测t(11;14)，CCND1和SOX11检查以确诊MCL。这样的报告方式，已充分说明该患者免疫分型基本符合MCL。
三、骨髓病理:
CCND1阳性，因此报告符合MCL骨髓浸润。
四、细胞遗传学:
常规染色体示复杂核型，可见t(11;14)。
FISH，t(11;14)13/，即其阳性。同时提示IGH/CCND1检测阳性。
综合MICM，该患者为典型的MCL。
最近围绕着LPD进行了深入和广泛分析，对于细胞形态学诊断者来说，当细胞形态特征不明显时，我们的报告方式LPD比较稳妥。当然，当细胞形态有一定特征时，我们必须给出自己的诊断，比如，HCL、WM、大颗粒淋巴、NK等。不可一味的为了保护自己均报告LPD。
1、简要临床分析：
患者老年男性，9月前无明显诱因下出现乏力、盗汗，伴嗜睡，无发热，B超示脾脏增大，且为巨脾。白细胞增高，查骨穿流式：克隆性B淋巴细胞约78.4%,符合CD5+/CD10-B-非霍奇金淋巴瘤（B-NHL,MCL可能）。5月前进行化疗，化疗后自感疗效不佳，查PET/CT：巨脾、全身多处淋巴结肿大。综上临床表现，患者的自感非常正确。确实是疾病进展。
二、辅助检查分析：
血常规白细胞正常，正细胞轻度贫血，血小板略偏低，生化检查肝酶升高，胆红素增高，LDH增高，低蛋白，提示肝损，与LPD疾病进展有关。
三、形态学分析：
外周血白细胞总数正常，分类成熟淋巴细胞比例增高，形态同骨髓。
骨髓有核细胞明显活跃，淋巴细胞明显增高，以小淋巴细胞为主，其胞体大小不等，以小淋巴细胞为主，可见一类大淋巴细胞，胞体略偏大，胞浆偏多，核椭圆，可见切迹，凹陷，染色质较成熟淋巴略偏细，厚实感，核仁可见或隐约。且可见淋巴细胞呈聚集分布。形态特点支持LPD，根据核折叠、凹陷及切迹可考虑MCL。具体分型需结合免疫分型及遗传学和分子生物学等检查。
4、综上所述：骨髓报告为LPD，MCL待排。这样报告比较合适。
检查报告：
01-04-08病例
今天的病例欣赏如下，患者李某，男，35岁，以“乏力、血象异常5月余”入院。患者5月余前无明显诱因下出现乏力，在医院查血常规提示红细胞、血小板减少(具体不详)。3月余前患者无明显诱因下出现间断低热，医院就诊未见好转，00-11-04医院入院诊治。查PET-CT示：肿瘤显像，脾脏增大，代谢不均；脾内低密度灶；中轴骨代谢轻度弥漫增高；双颈部多发小淋巴结。11-13骨髓病理：三系造血细胞均可见，其内可见散在及小簇体积中等偏大的细胞增生，细胞胞浆丰富、嗜双色性，核不规则、染色质细；免疫组化染色显示CD、CD56、TIA1阳性，CD3、CD5均为阴性。11-13流式细胞术NK细胞活性：13.16%↓。sCD5(pg/ml)＞↑。现患者为进一步诊治入我科。病程中，患者神清，食欲欠佳，此前住院期间行脾切除术后体重下降约5KG。查体:双侧颈部、双腋下、双腹股沟可及多发肿大淋巴结。肝肋下未触及。
细胞形态学检查：
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老师们的讨论
罗文进-医院：
今日病例：患者中年男性，5月前无明显诱因出现乏力，可能与贫血有关，医院提示红细胞及血小板减低，3月余前出现间断发热，医院PET-CT示脾脏增大，代谢增高，颈部多发淋巴结肿大。流式细胞NK活性减低，sCD5明显增高，HLH的诊断是肯定的了。患者发热，体重降低，两系减低，结合HLH表现考虑淋巴瘤方向可能性大。细胞形态学涂片：可见淋巴细胞聚集成簇出现，该类细胞胞体中等偏小，胞质量较少，呈蓝色，部分可见拖尾，胞核圆形椭圆形，核染色质厚实，核仁1个隐约可见。另可见组织细胞及吞噬组织细胞，吞噬成熟红细胞及血小板。该类细胞异形性不是很明显，骨髓形态学上报LPD，结合病史及病理检查，淋巴瘤可能性较大，具体是哪个分型需结合骨髓活检，免疫分型，染色体及分子生物学检查。
高晓鹏-医院：
青年男性，乏力低热5月，贫血、血小板减少，脾大行脾切后体重下降，浅表多发淋巴结肿大，总体病程不呈急性，脾亢？实体肿瘤？淋巴瘤？实体肿瘤低热多见，侵袭性的淋巴瘤青年人多是高热反复或低热不退。患者骨髓病理显示偏大细胞增生，免疫组化CD、56、TIA1阳性，应该是倾向T/NK淋巴瘤吧。发热+轻度贫血血小板少+脾大+NK活性降低+sCD5增高，HLH的五条是够了，铁蛋白、纤维蛋白原、脾脏活检有无噬血细胞、肿标结果未知。今天这个形态唬住我了，骨髓的异常细胞多数聚集出现，胞浆撕扯不清，和成团分布的实体肿瘤细胞需要鉴别，组织细胞也易见，有吞噬血小板和红细胞的；散在的一些异常细胞比较有提示作用，胞浆嗜碱，核染色质较粗厚实感，考虑为淋巴瘤细胞。综合看淋巴瘤骨髓浸润伴噬血。
付春林-湖北医院：
青年男性，乏力、低热，PET-CT示：脾大，多发小淋巴结，切脾后体重仍下降5kg，骨髓活检见散在／小簇中等偏大细胞，浆丰，核不规则，CD、CD56、T1A1阳性，（NK细胞？肥大细胞？），CD3、CD5阴性，（排除T），流式NK（-），活性低，提示排除NK／T细胞肿瘤，sCD5极高，提示伴噬血现象，双颈、双腋、双股沟多发淋巴结肿大，（淋巴瘤？转移癌？反应性淋巴结肿大？），血常规：白细胞正常，但淋巴细胞高，中度贫血，血小板低，肝功能：*疸，总胆汁酸高，LDH正常。骨髓片细胞表现类似于骨髓活检所描述的细胞，且可见腺腔、腺泡样排列，少数细胞胞浆可见黑色颗粒。
综合以上表现，考虑：
1、骨髓转移性肿瘤（转移性肉瘤）可能；
、肥大细胞白血病可能；
建议骨髓活检、免疫分型、染色体、分子生物学检查。
卢晓-医院：
今天的病例讨论结果我认为是:
细胞形态学诊断:
1.侵袭性NK细胞淋巴瘤伴HLH复发。
.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查。
分析如下
一、简要病史分析：
患者青年男性，以“乏力、血象异常5月余”入院。
该患者查PET-CT示：肿瘤显像，脾脏增大，代谢不均；脾内低密度灶；中轴骨代谢轻度弥漫增高；双颈部多发小淋巴结。体重下降，表示恶变质，提示淋巴系统恶性肿瘤的可能。
骨髓病理提示异常细胞存在。
免疫组化染色显示CD、CD56、TIA1阳性，CD3、CD5均为阴性。排除T细胞淋巴瘤。
流式细胞术NK细胞活性：13.16%↓，sCD5(pg/ml)＞↑。提示HLH复发。
因研究发现sCD5的升高同时伴有NK细胞活性降低时在继发性HLH的早期具有较高的敏感性，尽管在全身炎症反应综合征中也常伴有sCD5的升高，但其升高的程度远远低于HLH患者，而且sCD5与疾病的即刻状态密切相关：疾病复发时伴随着sCD5的显著升高，好转时降低或恢复至正常，是监测疾病状态的良好指标。
二、实验室检查分析：
血常规白细胞正常，正细胞正色素性中度贫血，血小板减少。生化检查总、直胆红素增高，与噬血有关。
三、细胞形态分析：
外周血异常细胞可见，形态同髓片。
骨髓涂片：有核细胞增生活跃，异常细胞增多，该类细胞多为聚集存在，胞体中等偏大，呈圆形或椭圆形；胞质量中等，染蓝色，部分可见“拖尾状”，内含少量颗粒。胞核呈圆形或椭圆形，可见核凹陷、切迹，核质细致，核仁隐显。
根据以上细胞特证可判读为淋巴瘤细胞。
另，片中散在分布着组织细胞及噬血细胞，其吞噬PLT现象。
张建富老师评析
今天的病例讨论结果是:一、细胞形态学诊断:1.淋巴瘤骨髓浸润伴噬血.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查二、免疫分型:见一群异常NK细胞。三、骨髓病理:符合NK细胞淋巴瘤骨髓浸润四、细胞遗传学:常规染色体示正常核型。五、分子生物学:TCRγ重排弱阳性。综合以上结果，该患者为NK细胞淋巴瘤骨髓浸润伴噬血
注意1.肿瘤细胞可聚集成团，但细胞大小、胞质量、和大小及形态及核染色质和核仁异形性明显，共浆现象明显。而淋巴瘤聚集成团往往均一性较强。仅仅是聚集和成团。共浆现象不明显。.B细胞淋巴瘤可以聚集成团，T、NK及NK-T淋巴瘤也可聚集成团。今天的病例讨论分析不再赘述，参与讨论的老师给出的诊断和分析精准而精彩。
从3月1日至今病例讨论均为成熟淋巴细胞增殖性疾病。且还要继续！
前几天我已经就NK/T淋巴瘤白血病做了相关知识链接。今天再说说套细胞淋巴瘤。套细胞淋巴瘤(MCL)是REAL分类和WHO分类中才独立划分的NHL，约占NHL3%~10%。MCL具有独特的临床病理学特点。按其侵袭性应归为侵袭性NHL，另外MCL对治疗的反应类似惰性淋巴瘤，也属于不可治愈的NHL。MCL起源于生发中心前B细胞，MCL的分子遗传学特征是t(11;14)(q13;q3)染色体异位，其异位致使14号染色体上免疫球蛋白重链基因上游的启动子异位到11号染色体的bcl-1基因的毗邻，导致bcl-1蛋白的过度表达。bcl-1基因编码的细胞周期蛋白cyclinD1，故cyclinD1是MCL的特征性分子标志。若cyclinD1阴性，SOX11阳性也是MCL特征性分子标志。免疫表型:CD0+、CD5+、CD3-/dim，CD0++、CD++、CD79β++、SIg++、FMC7++和CD00-。可以有少数病例CD5-。有很少的病例在各种特征上与MCL相似，有cyclinD和cyclinD3高表达，但cyclinD1阴性诊断MCL要非常小心。
细胞化学染色：
各类检查报告：
主编
王蓉，女，副主任技师。年7月毕业于江苏大学医学检验专业，年8月至今在医院血液病理诊断中心工作。年7月到江苏省血液病研究所研修三个月，系统学习了染色体核型分析技术，荧光原位杂交技术。年8月到中国医学科学院血液病研究所，医院研修骨髓病理诊断技术，熟练掌握了血液系统疾病骨髓病理诊断技术。年获临床执业医师资格。掌握各类血液病的临床及诊断技术，掌握WHO的诊断及最新进展。擅长多种恶性血液病的骨髓涂片及骨髓病理诊断及鉴别诊断，尤其对淋巴肿瘤的病理诊断及鉴别诊断有独特见解。
王琰，男，毕业于湖南师范大学医学院医学检验专业，本科学历，主管技师。01年至今于医院血液病理诊断中心从事血液病诊断工作，学习并熟练掌握流式检测与分子检测。现致力于细胞形态学分析，擅长结合流式与分子对血液病进行综合诊断。
王慧，女，检验技师，年毕业于苏州大学医学检验专业。年8月至今就职于医院血液病理诊断中心，先后在免疫分型诊断学组、细胞遗传诊断学组、分子生物诊断学组和细胞形态诊断学组轮转学习。熟练掌握急性和慢性白血病的MICM诊断及鉴别诊断标准，熟练掌握了常见血液系统疾病诊断的基本理论和操作规范。尤其对流式细胞仪在LPD的诊断和分型的应用及临床意义等方面有独到见解。
秘书
张姝，女，检验技师。本科学历，毕业于江苏大学医学检验专业，现就职于医院独墅湖院区。01年至年医院住院医师规范化培训，重点学习骨髓细胞形态学诊断。具有丰富的血液学理论，能熟练掌握常见血液病的诊断与鉴别诊断。先后发表论文两篇，主要研究方向：骨髓细胞形态。
郑潇寒，男，检验技师。年毕业于江苏大学京江学院医学检验专业，现就职于医院检验科。具有一定的血液学理论水平，参加多次形态学竞赛并数次获奖。
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