引言：在本期《血液》中，Ribera等人证实，对于具有高风险特征的费城染色体阴性急性淋巴细胞性白血病（Ph-ALL）青少年和青年（AYA）患者，通过可测量的残留疾病（MRD）来衡量患者对初始治疗的反应深度是一种功能强大且与临床相关的预测工具。作者表明，达到MRD阴性的高危患者也可以放弃同种异体造血移植，而不会损害其长期存活的机会。
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Introduction
尽管同种异体造血细胞移植（alloHCT）可以治愈一定比例的Ph-ALL的青少年和青年（AYA）患者，但是如何准确鉴定应在首次CR中接受此程序的候选人仍然是一个难题。来自年代和年代接受治疗的患者的临床试验和荟萃分析表明，与常规的缓解后成人Ph2ALL化疗相比，alloHCT降低了复发风险并提高了总生存期（OS）。然而，这些数据已被支持关键干预措施的较新研究所掩盖：首先，即使在没有与alloHCT合并的情况下，更强的“儿科启发”疗法对Ph-ALL的AYA患者的疗效也会改善预后。其次，无论是通过实时定量聚合酶链反应还是流式细胞术（FCM），MRD评估反应的独立预后潜力，均可在最初的儿科治疗后将患者分配到alloHCT中。
在标准风险（SR）Ph-ALL中，现在越来越普遍接受的做法是，对于那些在儿科治疗方案后达到满意的MRD反应（在诱导缓解或巩固治疗后）的患者，可以避免使用alloHCT来支持持续化学疗法，后者仍提供合理的治愈机会。然而，对于表现出高风险（HR）特征的患者，尽管获得MRD阴性，但仍不确定是否可以安全避免CR1中的alloHCT。
本项前瞻性研究包括大量具有广泛公认的高风险（HR）特征的Ph阴性ALL青少年和成年患者。该试验包括的HR特征较通常用于定义HRALL的患者具有更严格的HR特征，并且使用形态学和MRD研究相结合的方法来评估反应和治疗分配。ALL-HR-11试验使用更严格的预后因素来定义HR，合并后治疗的决定仅基于MRD清除的模式，并以更高的敏感性和标准化技术进行集中评估。该研究使用优化的FCM技术集中评估了MRD，这是用于治疗分配的唯一参数。根据结果，在诱导和早期巩固后MRD清除率良好的患者可以避免移植。这些结果可能有助于修改当前对移植所有患有HRALL的成年患者进行移植的建议。
02
KeyContents
在这项来自西班牙人恶性血液循环计划（PETHEMA）组的单臂多中心试验中，CR1中年龄15至60岁的诱导缓解后基于FCM的MRD（集中测量）小于0.1％和后续联合化疗（早期巩固）的3个周期后小于0.01％的HR-ALL患者被分配到进一步巩固和维持治疗。如果有合适的（匹配的相关，不相关，单倍相同或脐带血）供体，则将不符合这些FCM标准的患者分配到alloHCT中。在例接受初始治疗的患者中，CR达到了91％。名患者通过尽早巩固完成了两个连续的MRD里程碑。通过意向性治疗分析，化疗组和alloHCT组的5年OS发生率分别为59％和38％，相应的累积复发率（CIR）分别为45％和40％。考虑到相对频繁的方案偏差，作者还通过实际治疗对结果进行了分析。他们发现，化疗患者的5年OS为72％，CIR为40％，非复发死亡率（NRM）为3％，而alloHCT接受者5年OS为54％，CIR为33％，NRM为24％。alloHCT组内的结果因供者类型而异。重要的是，当研究者将他们的结果与先前的PETHEMAALL-AR-3试验的结果进行比较时，他们的长期结果似乎在时间上得到了改善。
选择整个系列的总生存期（图A）和无事件生存概率（图B）。C图显示了通过巩固和维持（Cons+Maint）相对于异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）的总体存活率。
尽管缺乏评估MRD在Ph-ALL中的预测作用的随机试验，但该临床试验和其他临床试验的累积数据始终表明其在将患者分配给alloHCT方面具有预测效用，该方法能够挽救部分患者（如果有）。并非所有患者都有复发的危险高风险。但是，Ribera等人的研究并没有通过Ph样基因签名对患者进行前瞻性风险分析，该基因现在被认为是AYA-ALL中与疾病相关的主要危险因素。此外，对于那些患有持续性或复发性MRD的患者，他们未纳入blinatumomab治疗。因此，在同种异体移植之前，这种干预可能会进一步改善这些患者的预后。
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Futureexpectation
alloHCT作为ALL的一种手段已经成熟，但即使在这个相对较年轻的ALL患者中，NRM仍然很高。结合高活性免疫疗法或化学免疫疗法结合物的一线临床试验有望增加早期MRD阴性的可能性，并期望将alloHCT限制在越来越小但值得接受的Ph-ALL患者群体中。由德国人ALL多中心研究小组（GMALL）组进行的随机对照试验，正在对MRD阴性的HR-ALL成年人进行alloHCT与化疗的比较(#NCT)，可能能够阐明关于Ph2ALL中缓解后MRD评估的预测能力的残留不确定性。
有关AYA的ALL总体管理的临床指南还需要补充，在年，美国血液学学会质量委员会将该主题添加到了其指导方针中。ASH准则的开发过程包括对可用证据的系统审查以及形成建议的结构化方法，从而产生能够定义用途和解释的指南。ASH的目标是在年或年完成该指南。在此期间，仍需要采用PETHEMA小组描述的MRD测试，作为在AYAHR-ALL治疗中分配alloHCT的一种主要工具。
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