HXC38
PatientCase
病例信息
患者男，47岁，诊断：“急性髓细胞白血病4+月“，入院接受进一步诊疗。
BloodCellCounterResult
血液分析仪结果
患者4月前诊断为AML－M1，本次病例为治疗过程中，在准备接受另一次化疗治疗前的血常规检查。
血细胞分析仪检查结果如下：血红蛋白68g/L，血小板22×10^9/L，白细胞7.30×10^9/L。仪器分类计数异常，未分类。触发我室血常规复检规则，进行了血涂片复检。具体信息见“WBCClassification/白细胞分类结果”。
病人血常规结果显示血红蛋白和PLT下降，白细胞计数正常、分类异常。白细胞分类（图38-1）所示各细胞分群异常，只单核细胞区域出现一群灰色散点，其荧光强度较单核细胞明显升高，考虑可能为原始、幼稚细胞。WNR通道可见约0.7%嗜碱性粒细胞，未查见有核红细胞散点（图38-2）。
图38-1血液分析仪WDF通道结果及示意图
图38-2血液分析仪WNR通道结果及示意图
WBCClassification
白细胞分类结果
表38-1DI-60镜检分类结果
血片镜检，以原始粒细胞为主占88%，另淋巴细胞10%，单核细胞2%，见表38-1，图38-3和38-4。
原始细胞在形态上有一定异质性：一部分体积较小（见图38-3）；一部分体积较大（见图38-4）。体积较小的原始细胞大小与成熟淋巴细胞接近（见图38-5），染色质细致，核仁隐约可见，偶见核凹陷，胞浆量少，内无颗粒。形态上容易与淋巴细胞相混淆，尤其是手工涂片染色时，染色效果稍深时更难鉴别。体积较大的原始细胞，核呈圆形或椭圆形，胞核和胞质不规则，折叠、分叶、凹陷均可见，核仁大而明显，1个或多个。形态上此类原始细胞有某些单核细胞特征，应注意鉴别。实际上，上述两种细胞均为原始粒细胞，治疗过程中，化疗药物或多或少对细胞形态有影响，出现单核样特征改变。在签发血片报告时，直接报告原始细胞即可。
图38-3HXC38病例中体积较小的原始细胞
图38-4HXC38病例中体积较大的原始细胞
图38-5HXC38病例中的原始细胞（红色线框）和成熟淋巴细胞（绿色线框）比较
OtherDiagnosis
其他检查结果
骨髓形态学检查：
骨髓取材、制片、染色良好。有核细胞增生明显活跃，粒红比63.67:1；粒系显著增高占95.5%，其中原粒占90.5%，形态异常。细胞体积中等，可见大小不一，胞核圆或不规则，易见双核样折叠，核仁清晰1-2个，胞浆量少、染浅蓝色，部分胞浆含紫红色颗粒。红系减低占1.5%。成熟红细胞大小基本均一，淡染区未见明显扩大。淋巴细胞占3.0%。全片未见巨核细胞，散在血小板少见。
结论：目前骨髓呈AML未缓解象，请结合临床。
图38-6HXC38病例的骨髓涂片细胞图
Summary
总结
综合病史和上述结果，诊断：急性髓细胞白血病AML-M1未缓解。
HXC39
PatientCase
病例信息
患者女，42岁，因“发热4天”急诊入院。入院前患者无诱因出现发热，体温37.5℃。伴全身乏力、活动后胸闷气急等不适，无咳嗽、咳痰、咯血。
BloodCellCounterResult
血液分析仪结果
血细胞分析仪检查结果如下：血红蛋白72g/L，血小板68×10^9/L，白细胞.01×10^9/L；仪器分类结果报警，无法分类；触发我室血常规复检规则，进行血涂片复检，具体信息见“WBCClassification/白细胞分类结果”。
病人血常规结果显示，血红蛋白降低，PLT降低，WBC总数升高，白细胞分类散点图为灰色，仪器无法分类计数。散点图提示WDF通道散点分布异常（图39-1），单核细胞上方（*色圆圈）出现大量灰色散点，仪器提示该类细胞体积较正常细胞体积更大，应为原始细胞、未成熟粒细胞或者反应性淋巴细胞。仪器报警信息提示：①原始细胞/反应性淋巴细胞？②核左移？③PLT聚集（WDF）（图39-2）。WNR通道查见0.3%的NRBC和0.2%的嗜碱性粒细胞（图39-3）。
图39-1血液分析仪WDF通道结果及示意图
图39-2血液分析仪仪器报警示意图
图39-3血液分析仪WNR通道结果及示意图
WBCClassification
白细胞分类结果
表39-1DI-60镜检分类结果
血片镜检，见表39-1，图39-4，图39-5和图39-6。
很明显，血片中出现了高比例的原始和幼稚细胞，临床工作中，可以直接报告原始细胞，即将表39-1中的64%幼稚单核和10.7%原始细胞均报告为原始细胞。
图39-4显示的细胞均为白血病细胞。细胞体积大，细胞形态变化不一，核居中或偏于一侧，部分核型不规则，可见扭曲折叠，染色质疏松，核仁大小不一，1个或多个，胞浆量丰富，呈淡蓝色或灰蓝色，无颗粒或少颗粒，形态特征考虑原始单核细胞或幼稚单核细胞。这些细胞形态相似度高，准确区分有一定困难。通常将染色质细致，核仁清晰，胞浆量偏少的归类为原始单核细胞。而将虽染色质细致，但核仁隐约、模糊或不可见，且胞浆量多、灰蓝色不透明感强的归类为幼稚单核细胞。所以，本次病例，笔者尝试区分了幼稚单核细胞，如表39-1，幼稚单核细胞为64%。
图39-4HXC39病例中的原始、幼稚单核细胞
图39-5显示细胞为原始细胞，占10.7%，这些原始细胞形态特征比较典型，体积中等或略大，圆形，胞核圆，染色质细致呈细颗粒状，核仁清晰1-2个，胞浆量少，部分可见少许颗粒。
图39-5HXC39病例中的原始细胞
成熟单核细胞：本次病例中的成熟单核细胞（图39-6）较正常单核细胞（图39-7）体积偏大，核浆比高，部分细胞或多或少存在某些幼稚单核细胞特征，形态上也容易与幼稚单核细胞相混淆。判断和识别的依据主要是染色质的细致程度，当然，不同形态识别参与者可能存在差异。
图39-6HXC39病例中的成熟细胞
图39-7其他病例来源的成熟单核细胞
本次病例的大部分细胞形态还是典型的，特征也较为明显，识别难度不大，但少部分细胞形态相似度高，可能存在争议，主要表现在（1）原始单核和幼稚单核细胞的鉴别，（2）成熟单核与幼稚单核细胞的鉴别。实际工作中，对于血片的临床报告，重要的是分清成熟单核和未成熟单核（包括原单和幼稚单），而并不强求细分原始单核和幼稚单核，如果将其归类为原始细胞，也是允许和可以接受的。在白血病的形态诊断时，幼稚单核细胞被视为白血病细胞的等同细胞。
OtherDiagnosis
其他检查结果
1.骨髓形态学检查：
骨髓取材、涂片、染色好。有核细胞增生极度活跃，粒红比2:1。单核细胞增高占88.5%，均为原、幼单，以原单为主，胞体大小不一，胞核偏一侧，呈圆形、肾形、不规则形等，染色质细致，核仁不明显，胞浆量多染灰蓝色，可见空泡。幼稚单核胞核可见明显折叠、凹陷。粒系明显受抑，占1%。红系受抑仅见晚幼红，占0.5%。成熟红细胞大小较一致，中心淡染区未见明显扩大。成熟淋巴细胞占7.5%。全片见巨核细胞8个，散在血小板少见。
意见建议：目前骨髓呈AL，形态学考虑AML-M5，请结合组化、流式、基因及染色体检查。
图39-8HXC39病例的骨髓涂片细胞图
2.流式细胞分型结果：
FCM分析，可见原始细胞群（P1，红色）、成熟淋巴细胞（P2，绿色）和少许下阶段粒细胞。原始细胞约占有核细胞91%，表达HLA-DR、CD、CD11b（部分阳性）、CD13（部分阳性）、CD15（部分阳性）、CD14（少部分阳性）、CD33、CD36和CD64，少部分表达CD34、CD、CD56、cMPO，不表达cCD3、CD5、CD7和CD19。
结论：FCM分析考虑急性单核细胞白血病，请结合临床。
3.细胞化学染色：
1碱性磷酸酶染色阳性结果：3/5（参考值0.10-0.40）
2碱性磷酸酶积分结果：7（参考值13-80）
3过氧化物酶原始细胞结果：阳性0.13
4糖原原始细胞阴性结果：1.00
5醋酸萘酚酯酶原始细胞结果：阳性0.81
6NaF抑制后原始细胞结果：弱阳性0.04
Summary
总结
综合以上结果诊断：AML-M5。
致歉：
HXC39病例在准备过程中，原本欲将个别形态特征不典型细胞删除，却误归类到了涂抹细胞或人造细胞中，造成参与阅片老师细胞识别的假性错误。凡涉及到将完整细胞归类到了涂抹细胞、人造细胞或者染料渣的答案错误，请忽略。
承蒙老师们厚爱，本平台发布病例已近40例，我们的目的是分享病例，大家共同学习和进步，让我们一起努力！
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