急性白血病

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TUhjnbcbe - 2021/5/12 14:48:00

摘自TsiehSun,M.D.(孙捷著),叶向*译,卢兴国审校《血液肿瘤图谱》(人民*医出版社,)

[病历资料]

患者男,56岁。在一次工作录用前检查时被发现淋巴细胞增多。患者否认有发热,体重减轻和盗汗。查体,无淋巴结和肝脾肿大。血常规:WBC22.1×/L,淋巴细胞71%,中性粒细胞23%,单核细胞4%,嗜酸性粒细胞2%,嗜碱性粒细胞0%(图26.1和26.2),Hbg/L,HCT43%,PLT×/L。骨髓检查显示淋巴细胞浸润(图26.3和26.4)。

图26.1外周血涂片显示许多小淋巴细胞

图26.2血片高倍镜下显示特征性的染色质凝集块状

图26.3骨髓涂片显示密集的肿瘤细胞

图26.4骨髓活检显示两个非小梁旁的淋巴细胞大簇(HE)

[鉴别诊断]慢性淋巴细胞白血病和淋巴瘤的白血病期。

[进一步检查]

外周血流式细胞分析:CD%,CD%,CD%,CD19/CD%,CD%,CD20/CD%,CD%,CD19/kappa94%,CD19/lambda6%,FMC-75%(图26.5)。

骨髓免疫组织化学:CD20染色淋巴细胞簇为阳性(图26.6),CD3染色淋巴细胞簇阴性。

图26.5外周血流式细胞点阵图显示CD5,CD19,CD23阳性反应以及单克隆性kappa模式。门内细胞群CD10、FMC-7和lambda阴性

图26.6骨髓中淋巴细胞大簇CD20染色阳性(免疫过氧化物酶)

[讨论]

慢性淋巴细胞白血病(CLL)和小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)分别是同一种疾病的白血病相和组织相。当外周血或骨髓和淋巴结两者同时累及,就指定为CLL-SLL,这是最常见的临床表现。CLL是西方国家中最常见的白血病,占成年人全部白血病的40%。与此相反,在亚洲国家,尤其是印度、日本和中国,慢性淋巴细胞白血病的发病率非常低。

CLL原先的诊断要求是外周血淋巴细胞计数超过×/L。随着免疫表型分析的出现,切点降至5×/L。慢性淋巴细胞白血病国际工作组(IWCLL)还要求CLL诊断之前必须至少存在3个月的淋巴细胞增多而且经流式细胞分析有典型的免疫表型。当病人外周血B淋巴细胞少于5×/L时,应有淋巴结肿大、脏器肿大、细胞减少或相关的疾病症状表现来证实诊断。否则,应定义为单克隆B淋巴细胞增多症。

CLL的细胞形态不定。在大多数病例中,CLL在细胞学上与正常的成熟小淋巴细胞难以区分,但CLL也可以出现大细胞型或大细胞、小细胞混合型。较低比例的幼淋巴细胞经常出现在CLL病例中。如果幼淋巴细胞比例为10%%~55%,该病例被称为CLL/PLL。如果幼淋巴细胞超过55%,就称为幼淋巴细胞白血病(PLL)。约有2%~8%的CLL病例可转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤,这些病例被称为Richter转化。在少数病例中,慢性淋巴细胞白血病也可以转化为急性淋巴细胞白血病。淋巴细胞达到30%的水平即定义为CLL骨髓受累。浸润的模式可以是结节型、间质型或弥散型。小梁旁模式在CLL中很少见。

诊断CLL必须要用流式细胞仪做免疫表型分析。免疫表型的最低要求是CD5与B细胞标记(CD19、CD20)共表达以及单克隆B细胞群呈CD23阳性以区别于套细胞淋巴瘤,后者也显示CD5共表达。有一个包括5个参数(CD5+,CD23+,表面免疫球蛋白弱阳性,FMC7-,CD79b-)的鉴别诊断评分系统,每个参数得一分。如果一个病例分数为3~4分,被认为与CLL的诊断相符,评为5分则表明是一种典型的CLL病例。此外,有两个标记作为预后的指标。第一个是CD38:CD38与其自然配体CD31的相互作用可以阻止CLL细胞凋亡,因此,如果超过30%的细胞CD38与B细胞标记共表达,提示预后不良。另一个标记是zeta链相关蛋白-70(ZAP70):在CLL病例中ZAP70直接增强B细胞受体转导和IgM信号,导致关键的信号转导蛋白酪氨酸磷酸化增加。结果,未突变的CLL细胞被活化,接受持续的分裂增殖刺激。相比之下,突变的CLL细胞是在无免疫反应性状态,伴有B细胞受体下调并减少信号接收,导致攻击性行为减少。因此,最重要的预后预测似乎是免疫球蛋白重链可变区(IgVH)基因的突变情况。

约40%~50%的CLL病例可出现异常核型。最常见的是+12,它与Richter转化有关。其他较常见的变异包括11q缺失(共济失调毛细血管扩张症ATM基因位置)和17p缺失(肿瘤抑制基因p53位置),两者都表达不良的预后。另外,13q14缺失者预后良好。

CLL早期阶段,大多数病人无症状或症状轻微。随着病情的发展,病人开始表现出淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、贫血和血小板减少。在这些临床表现的基础上,有两个分期系统(表26.1和26.2)被提出。未到Rai第III、IV期或BinetC期,病人通常不需要治疗。由美国国家癌症研究所工作组推介的CLL治疗指标,包括B症状的发展,日益严重的贫血和(或)血小板减少,自身免疫性细胞减少,进行性脾肿大,进行性淋巴结肿大和6个月的淋巴细胞倍增时间。如前所述,未突变的IgVH基因及CD38和ZAP70增高(30%)也是干预治疗的指标。一些血清标志物,包括乳酸脱氢酶、胸苷激酶、β2微球蛋白和可溶性CD23水平,也被用于帮助治疗决策。

表26.1慢性淋巴细胞白血病Rai分期系统

I期

II期

III期

IV期

V期

外周血和骨髓淋巴细胞增多

+

+

+

+

+

淋巴结肿大

-

+

±

±

±

肝或脾肿大

-

-

+

±

±

贫血(Hbg/L)

-

-

-

+

±

血小板减少(PLT×/L)

-

-

-

-

+

表26.2慢性淋巴细胞白血病的Binet分期系统

分期

受累区域*

Hb(g/L)

PLT(×/L)

A

3

B

≥3

C

不定

*这些区域包括颈部、腋窝和腹股沟淋巴结,以及脾脏和肝脏

[参考文献]略。

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