Foà等报告了一项治疗急性淋巴细胞白血病（ALL）的新方法的研究，即靶向治疗（包括地塞米松、酪氨酸激酶抑制剂达沙替尼和抗CD3/CD19双特异性抗体贝林妥欧单抗）代替化疗。这种新的治疗方案安全可行，且治疗相关死亡率低，总生存期（OS）和无病生存期（EFS）较为可观（图1）。
DieterHoelzer对Foà等的这项研究和ALL的靶向治疗进行探讨论述，并于近期发表在TheNewEnglandJournalofMedicine上，医脉通将其主要内容整理如下，供读者参考。
图1
多药强化疗治疗儿童ALL，可使超过90%的患儿获得长期治愈。但是，这一具有显著治愈效果的治疗方法可导致远期后遗症。这种化疗方法已在所有年龄段的ALL患者中应用。年龄不同，治疗效果也有所不同。在青少年患者以及40岁成年患者中，治愈率可达到70％；在成年患者中，5年或5年以上生存率为50％；但在老年患者中，生存率不足30％。主要的治疗风险是导致感染的骨髓*性。诱导和巩固治疗阶段因此而导致的死亡率，在儿童、青少年和年轻成人、和成人患者分别为1%-3％、≥10％、10％-20％，在老年患者中该比例则更高。因此，探索*性较小的治疗方法非常重要。
在Foà等的这项无化疗进行诱导和巩固治疗的试验中，实现了降低治疗*性的目的，在63例成人患者中只出现1例与诱导治疗相关的死亡。这一结果明确显示了该方法的可行性和安全性。
该试验包含费城染色体（Ph）阳性的ALL患者，Ph阳性ALL是ALL中预后最差的亚型。在酪氨酸激酶抑制剂问世之前，完全缓解（CR）率为60％-70％，进行化疗患者的OS率为10％，进行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）患者的OS率为30％。第一代酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼使CR率增加到90％或更高，BCR-ABL阴性疾病的发生率从5％增加到50％，5-10年OS率从50％增加到70％。达到CR后，一半患者进行了allo-HSCT，治疗相关死亡率达20％。
Foà等在试验中取得了令人瞩目的结果，在缓解期间接受移植患者的无复发死亡率非常低。在这组24例移植前未接受化疗的患者中，仅1例死亡。因此研究者推断诱导联合化疗方案的*性损害似乎增加了患者的*性风险和移植后的死亡风险，这种情况可以通过靶向治疗而避免。
在Ph阳性ALL中，大多数复发是由驱动致癌基因中耐药性突变引起的，特别是ABL1突变TI。在涉及低强度诱导化疗，以及达沙替尼一线治疗老年Ph阳性ALL患者的类似研究中，完全血液学缓解率也很高（97％），但超过一半的患者出现复发。24例复发的患者中有四分之三伴有TI突变。显然在这些患者中贝林妥欧单抗发挥了最大的作用。在贝林妥欧单抗治疗成人ALL患者的试验中，复发或难治性疾病的患者中约有80％达到分子学缓解（表1），但总生存获益较小；在另一项贝林妥欧单抗治疗微小残留病（MRD）阳性患者的试验中，完全分子学缓解率达80％，治疗结局显著改善。最重要的发现是贝林妥欧单抗可消除ABL1耐药突变，耐药突变的消除是降低复发率的主要原因。
表1
在Foà等的这项试验中，应用达沙替尼和贝林妥欧单抗进行无化疗诱导和巩固治疗Ph阳性ALL非常有效，总生存率达95％，中位随访18个月后无病生存率为88％。
这项试验也提出了许多问题：长期的随访过程中是否仍有良好的疗效？未接受移植的患者与进行移植的患者之间的长期预后是否存在差异？长期随访过程中，是否会有包括TI在内的ABL1再次发生突变，是否会出现MRD复发？Ph阳性患者的整体治疗方法能否用于其他亚型的ALL患者，例如Ph阴性、B系ALL，甚至T细胞ALL患者？如果这些可观的试验结果成立，无化疗诱导方案，即没有强化疗存在的短期和长期*性，也可用于青少年，最终可用于儿童。这些问题仍需要通过长期的随访和大型前瞻性试验来探索。
参考来源：DieterHoelzer.Chemotherapy-freeTreatment—ANewErainAcuteLymphoblasticLeukemia?NEnglJMed;:-.DOI:10./NEJMe.
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