抗急性淋巴细胞白血病药物临床试验中
检测微小残留病的技术指导原则
（征求意见稿）
国家药品监督管理局
年5月
一、概述急性淋巴细胞白血病（Acutelymphoblasticleukemia，ALL）是常见的血液系统恶性肿瘤。随着联合化疗方案的不断优化和医疗条件的整体改善，新诊断的ALL患者完全缓解（Completemission,CR）率可达到70%~95%，被认为是一种可治愈性恶性疾病。传统的治疗反应判断基于形态学检测，骨髓原始细胞比例5%，外周血无原始细胞可被判断为形态学CR，这种方法检测骨髓中白血病细胞的敏感性通常在10-2。采用敏感性更高的多参数流式细胞术（Multiparameterflowcytometry，MFC）或定量聚合酶链式反应（Quantitativepolymerasechainaction，qPCR）进行检测，发现获得形态学CR的患者中30%~50%白血病细胞持续存在。这些在形态学CR患者中仍然可以被检测到的白血病细胞即被称为微小残留病（Minimalsidualdisease，MRD），也被称为可检测残留病（Measurablesidualdisease）。在ALL的治疗过程中对MRD进行有计划的监测，其临床价值已有共识。MRD状态可以反映治疗后的反应程度和白血病细胞负荷，也可以成为复发风险的预测因子，是决定患者的危险分层、预后判断、后续治疗选择的关键因素之一，也因此成为临床治疗中进行疾病监测的良好生物标记物。
虽然对ALL患者进行MRD检测已经成为临床实践中的常规手段，但在新药研发临床试验中合理应用MRD却依然面临诸多挑战。首先，MRD检测的方法学并不统一，各临床单位和实验室的操作流程存在差异，对检测结果的解读可能受操作人员技术水平的影响。其次，MRD阳性/阴性的判断界值也未获得完全共识，不同临床试验对标本的要求和标本采集的时间也并不完全一致。此外，国内尚无技术要求或行业标准对临床试验中进行MRD检测的方法、界值、数据/信息采集计划提出要求，或对MRD检测用于新药注册的实际价值予以明确。这些因素都直接影响抗ALL新药临床研发的推进和对临床研究结果的理解。
本技术指导原则针对在我国研发的抗ALL新药，对临床研究尤其关键性注册临床研究中进行MRD检测提出观点和建议，供药物研发的申请人和研究者参考。有关ALL新药临床研究计划和具体设计、MRD检测的方法学细节、伴随诊断研发的具体要求等内容，未被涵盖于本技术指导原则的范畴。本文所指的急性淋巴细胞白血病不包括成熟B细胞白血病/淋巴瘤。
应用本技术指导原则时，还请同时参考国际人用药品注册技术协调会（TheInternationalConfenceforHarmonisationofTechnicalRequimentsforRegistrationofPharmaceuticalsforHumanUse，ICH）和其他国内外已发布的相关技术指导原则。
二、ALL的MRD检测2.1MRD检测的方法选择临床上用于检测ALLMRD水平的常用方法包括多参数流式细胞术（MFC）和定量聚合酶链式反应（qPCR）。近年来，针对免疫球蛋白/T细胞受体基因重排（IG/TR）的二代DNA测序技术（Nextgenerationsequencing，NGS）在临床中的应用日益广泛。在中国，MFC（目前多为4~6色）是应用最广泛的ALLMRD检测手段，技术相对成熟，医院都具备MFC检测能力，但各实验室所采用的仪器、操作流程和对结果的分析解读能力存在差异。具有特定融合基因（如BCR-ABL1）的ALL通常选择逆转录（Reversetranscript）qPCR进行MRD检测，结果一致性较高。NGS在国内的应用时间短，通常由第三方检测机构完成，各实验室之间并没有统一的操作标准，无法保证结果的一致性。
表1对微小残留病检测方法的评价对上述细胞学（MFC）和分子学（qPCR、NGS）方法当前在临床应用中的优势和局限性总结见表1，可见这些方法用于ALLMRD检测各有优劣，监管机构并不对临床试验中的检测方法行特别规定。申请人应该根据目标人群选用适用性强、敏感性和特异性高、可重复性良好、且有充分的数据证明其检测结果临床意义的检测方法，方法的敏感性应不高于MRD临界值的1/10（若临界值为0.01%/10-4时，敏感性≤0.%/10-5）。在某一项临床试验中，应该采用统一的方法对所有受试者进行MRD检测，并在研究方案中预先明确。如果计划在一项临床研究中同时采用多种方法进行MRD检测，应该提前说明以哪种方法的检测结果进行主要分析。
2.2MRD检测的方法学要求针对具体的检测方法，在临床试验方案的制定过程中应针对该检测方法的特征和局限性拟定标准或解决方案。
2.2.1细胞学检测方法申请人如果计划在临床试验中采用细胞学方法即MFC进行MRD检测，至少应该说明或考虑以下问题：
l预先规定标本采集时需要获得的细胞数下限。
l使用一致的抗体和荧光组合、分析模板（如设门策略）。
l提前分析治疗是否会影响某一抗原的可检测性。
l评估化疗后正常的骨髓细胞被误读为肿瘤细胞的可能性。
2.2.2分子学检测方法申请人如果计划在临床试验中采用分子学方法进行MRD检测，至少应该说明或考虑以下问题：
l提出针对核酸质量和数量的要求。
l通过计算DNA含量获得细胞数量时，应该考虑设立阳性对照，以避免因DNA质量问题导致的假阴性。
l明确是否需要获得/保存诊断时的样本。
2.2.3样本对于ALL患者MRD状态的检测和监测，最佳的检测样本为骨髓，并且建议采用骨髓穿刺成功后第一次抽吸或最初抽吸获得的标本。如果计划采用外周血作为分析样本，应该说明理由并提供依据。
三、ALL新药研发中的MRD应用3.1临界值的选择在抗ALL新药的临床试验中所选择的MRD临界值取决于使用MRD的目的。现阶段，MRD阴性（或不可测）意味着骨髓中每个有核细胞中的白血病细胞少于1个（即MRD水平10-4）。MRD反应则被定义为：采用足够敏感的检测方法，骨髓MRD水平降低至10-4以下。采用MRD水平作为人群复发风险预测指标时，达到首次或二次CR但MRD水平持续≥0.1%（10-3）被认为具有更高的复发风险。随着检测技术的发展和治疗手段的更新，具体的MRD临界值可能会发生变化。申请人应该为具体的MRD水平界值提供依据。
3.2早期探索性临床研究中的应用考虑到MRD对于ALL患者的诊疗具有非常重要的临床价值，强烈建议申请人在早期探索性临床研究中即对受试者进行MRD状态的监测；如果研究对象为既往接受过治疗的患者，建议充分收集受试者既往治疗过程中的MRD相关信息。监测的方法和流程应该符合临床实践中形成的共识。早期探索性临床试验中获得的MRD相关数据可以为推荐剂量、目标人群的选择提供依据，也可用于分析MRD状态与临床终点之间的相关性。
3.3关键性注册临床研究中的应用对于抗ALL新药关键性注册临床研究，MRD信息的收集和MRD状态的监测在人群的选择和富集、疗效判断和疾病监测的过程中有重要价值。
3.3.1人群选择MRD状态是独立的ALL复发风险因子，申请人应该考虑将MRD作为临床试验中的随机分层因素、筛选高风险人群的指标或亚组分析的生物标记物。例如，在以复发难治性ALL为目标人群的临床试验中，可收集患者既往治疗/末次治疗缓解状态中的MRD水平，作为随机分层的因素；以新诊断患者为目标人群时，以是否实现MRD阴性或MRD水平对其他有效性指标进行亚组分析。
3.3.2人群富集MRD状态也可以成为ALL临床研究中富集人群的指标。例如以治疗后已获得血液学CR的患者（计划维持治疗/移植）作为目标人群时，采用（某一治疗节点的）MRD水平作为富集人群的生物标记物，将既往治疗史不同的ALL患者纳入同一研究以扩大潜在受试人群。
3.3.3疗效终点现阶段，以首次或二次治疗达到血液学CR但是MRD水平持续≥0.1%的前体B细胞ALL患者作为目标人群时，接受MRD反应率作为替代终点的临床研究设计。由于MRD反应率并非临床终点，其结果的可靠性受检测手段的影响，与总体生存时间（Overallsurvival，OS）、无复发生存时间（Relapsefesurvival，RFS）、无进展生存时间（Progssionfesurvival，PFS）和无疾病生存时间（Diseasefesurvival，DFS）等临床终点的相关性强度，可能因人群、治疗环境和药物机制的不同而发生变化，以该替代终点获批上市通常为附条件批准，并需要结合反应持续时间和/或是否因治疗带来其他临床获益综合考量。申请人应该通过在同一研究继续治疗随访，明确基于OS、RFS、PFS和/或DFS等临床终点的治疗获益，或在相关人群中开展其他随机对照研究，以临床终点作为主要疗效终点开展确证性临床研究。
在以其他疗效指标作为主要疗效终点时，MRD反应率也应该是重要的次要疗效终点。针对复发难治ALL患者的新药，如果可以获得持久的CR，MRD反应率是治疗疗效的有力支持。所有ALL适应症关键性注册研究，均应该对治疗后的MRD反应率进行评价。
对MRD反应率进行计算时，可用达到血液学CR的所有受试者作为分析人群，也可用所有接受治疗的受试者作为分析人群，取决于临床试验所纳入的受试人群和计算反应率所针对的具体问题。作为主要疗效终点时，应该基于意向治疗（Intent-to-tat，ITT）人群计算MRD反应率，而非血液学CR人群或MRD可评估人群，因各种原因未进行MRD评价的受试者应该被视为无反应者。计算MRD反应率时，如何要求血液学缓解者的外周血细胞计数的恢复状态，应在具体试验中另行讨论，不在本技术指导原则中展开。
需要注意的是，虽然已有相当充分的证据表明MRD水平与复发风险/长期预后高度相关，但学术界对其相关程度的认识可能随对疾病认识的深入、新治疗手段的出现和MRD检测技术的改进发生变化。MRD反应率作为疗效终点的监管考虑可能因产品的作用机制、治疗目的有所调整，申请人在开展关键性临床研究之前应与审评专业技术机构进行充分的沟通交流。
3.3.4检测时间点ALL整个治疗期间应强调规范的MRD检测。MRD的检测点因治疗方案和研究人群而有所不同，申请人应该在临床研究方案中明确提出MRD的监测计划。临床试验中：对于新诊断和复发难治患者，至少应该在首次获得血液学CR时开始启动MRD水平监测；对于已经获得血液学CR而需要接受维持治疗或造血干细胞移植的患者，应该在维持治疗/移植前确定MRD状态，维持治疗期间至少每3个月检测一次MRD水平，移植患者则至少在移植后第天检测一次MRD水平。
3.3.5对临床研究开展和执行的其他要求无论采用何种检测方法，在关键性注册临床试验中应采用中心实验室的检测结果，对MRD状态进行确认或作为相关疗效指标的计算依据。建议临床试验申办者分析本地实验室检测结果和中心实验室检测结果的一致性，并对检测失败的情况进行跟踪统计。申请人应该在新药注册时提供中心实验室MRD检测的操作流程。
开展抗ALL新药的临床研究，应尽可能获得接受筛选者/受试者既往MRD水平的完整记录（包括出现反应的时间、MRD水平、MRD复发时间等）。建议尽可能获得既往MRD检测的完整信息，例如检测方法、实验室信息和检测报告，尤其是初次诊断时的相关信息。
四、总结本技术指导原则旨在阐述药品审评专业技术机构当前对抗ALL新药临床研究中MRD检测的观点和认识，不具有强制性的法律约束力。期望通过明确MRD对于ALL新药研发的价值，对临床试验中MRD的检测方法、临界值、检测计划、相关信息/数据的采集提出规范化要求，以提高临床试验中MRD检测结果的可靠性和可比性。本技术指导原则不能涵盖ALLMRD检测和评价的全部内容，鼓励研发从业者与药品审评专业技术机构及时沟通，持续完善本技术指导原则。
参考文献
1、FDA.HematologicMalignancies:RegulatoryConsiderationsforUseofMinimalResidualDiseaseinDevelopmentofDrugandBiologicalProductsforTatment[EB/OL].(/1/24)[/4/24].
四川新闻网成都12月17日讯冻存了14年零7个月后，一份造血干细胞将让邛崃人顾女士（化名）生命得到延续。
12月14日，采自医院的造血干细胞缓缓地注入顾女士（化名）的体内，顾女士患有急性髓系白血病，造血干细胞可以帮助顾女士重建造血和免疫系统。12月16日，医院产科主任医师姚强教授在接受采访时表示，胎盘中含有丰富的造血干细胞，胎盘造血干细胞移植已经用于11大类疾病的治疗，呼吁有条件的家庭可以选择冻存胎盘干细胞。“冻存”14年的造血干细胞为成年女性重建造血和免疫系统年，家住邛崃的顾医院做检查，经诊断为“急性髓系白血病”。在经过化疗后，顾女士出现发热伴有寒战，金*色葡萄球菌感染等症状，由于病情严重，医生建议她立刻做造血干细胞移植。经过反复对比与权衡，医院年采集的那份造血干细胞最符合条件，虽然冻存了14年零7个月，干细胞活性依然十足。12月14日上午，四川省干细胞库工作人员将这份造血干细医院，经过复苏后，输注到顾女士体内。专家呼吁有条件的家庭储存胎盘孩子出生后，是否要保留胎盘？事实上，医院组织的产前学习会上，就会收到保存胎盘的宣传手册。近些年，确实有越来越多的父母，选择将孩子的胎盘保存起来，以备日后不时之需。那么，我们应该如何科学认识胎盘呢？医院产科姚强教授表示，认识胎盘首先要认识它的作用。根据国家卫健委发布的《造血干细胞移植技术管理规范（年版）》，造血干细胞移植技术，现已应用包括白血病、再生障碍性贫血、地中海贫血、淋巴瘤等11大类疾病的治疗。除此之外，近年来造血干细胞也被应用在再生医学领域，比如脑瘫、自闭症等的治疗。姚强教授介绍，家庭自己存的胎盘造血干细胞，除了孩子本人可用外，家庭成员也可以使用。如父母和孩子HLA配型半相合，同胞有25%的几率全相合，比非血缘供者来源的相合几率高很多。“医院来说，年3月，成功完成了省内第一份同胞来源的造血干细胞移植，救治了一位急性淋巴细胞白血病患者。年7月，为一名5岁的神经母细胞瘤儿童成功完成了省内第一例自体造血干细胞移植。”姚强教授呼吁，有条件的家庭可以选择冻存胎盘干细胞，以备不时之需。保存胎盘源干细胞：年轻父母的选择科学家们发现胎盘中含有丰富的造血干细胞、亚全能干细胞、间充质干细胞和母亲干细胞，是干细胞的重要来源。许多父母选择在孩子出生的时候，把胎盘委托给专业干细胞保存机构，从中提取出有价值的造血干细胞、亚全能干细胞、间充质干细胞和母亲干细胞，并长期保存起来，以备孩子成长过程中以及家庭成员的未来不时之需。
01真实案例——干细胞在疾病治疗、抗衰老方面都能做什么？案例一48岁男性科学家们发现胎盘中含有丰富的造血干细胞、亚全能干细胞、间充质干细胞和母亲干细胞，是干细胞的重要来源。许多父母选择在孩子出生的时候，把胎盘委托给专业干细胞保存机构，从中提取出有价值的造血干细胞、亚全能干细胞、间充质干细胞和母亲干细胞，并长期保存起来，以备孩子成长过程中以及家庭成员的未来不时之需。
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