病例提供：王玉茹
点评专家：徐禹林
摘要：老年急性髓系白血病（AML）患者一般体能状态较差，常合并多种基础疾病，多数不能耐受常规标准化疗，因此疗效较差，生存期较短，预后更差。去甲基化药物阿扎胞苷（后称AZA）作为AML很重要的治疗药物，在多项临床研究中显示其可显著延长老年AML患者的生存。
此例患者为老年AML（伴NPM1表达，FLT3-ITD突变（+）），存在高血压、糖尿病、脑梗塞等多种合并症，接受阿扎胞苷序贯小剂量HA方案治疗，1个疗程后达部分缓解（PR），2个疗程后达完全缓解（CR）。此病例提示阿扎胞苷序贯小剂量HA对于老年、不能耐受常规化疗的AML患者可能是一种安全有效的治疗手段，其结果有待大样本前瞻性研究进一步验证。
?临床资料?
基本情况
患者男性，77岁，年4月因“头晕、四肢活动受限”就诊外院，査头颅MRI示双侧基底节区可见多发斑片状低密度影，诊断为脑梗塞，经治疗后恢复良好，目前活动无异常。住院期间发现血糖升高，空腹血糖10.4mmol/L，餐后2小时血糖16mmol/L，给予盐酸二甲双胍片0.25g3/日，空腹血糖波动在6.7~7.9mmol/L。既往发现血压升高3年余，血压最高/mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mg2/日控制血压，现血压波动在/80mmHg左右。年8月23日患者因“腰背部疼痛向双下肢放射8天"至我院外科，给予止痛对症治疗后，效欠佳。
初诊资料及治疗情况
血常规：白细胞计数26.93×/L、血红蛋白.0g/L、血小板计数60×/L。
骨髓细胞形态学：原始+幼稚单核细胞占67.5%（原始单核细胞占7.5%，幼稚单核细胞占60%）。
流式细胞免疫分型：标本中可见异常髓系原始细胞，占有核细胞79.05%，符合AML表型；白血病细胞除表达髓系相关抗原外，伴CD56阳性；除外AML伴重现性遗传学异常后，可考虑为AML-M5型。
骨髓活检：幼稚细胞增生，结合辅片考虑急性白血病。
白血病43种融合基因筛查：均阴性。
染色体核型分析：未见分裂相。
AML基因突变：FLT3-ITD突变频率60%，NPM1-Exon11突变频率50%，TET2-Exon3突变频率42.2%，TET2-Exon11突变频率41.3%，KIT-Exon9突变频率53.7%。
诊断:AMLM5b（伴NPM1表达，FLT3-ITD突变（+））
治疗方案及疗效评价
??年8月30日开始第一个疗程化疗：AZA+HA方案（AZAmgd1-3；高三尖杉酯碱1mgd4-8；阿糖胞苷15mgq12hd4-8），化疗后患者腰背部及双下肢疼痛消失，一般状况明显好转。年9月23日复查血常规：白细胞计数2.09×/L、血红蛋白.0g/L、血小板计数×/L，骨髓涂片：原始单核细胞比值占1%，幼稚单核细胞比值占24%。
??开始第二个疗程化疗：AZA+HA方案（AZAmgd1-4；高三尖杉酯碱1mgd5-10；阿糖胞苷15mgq12hd5-10），化疗后骨髓抑制较重，中性粒细胞计数最低0.11×/L，血小板计数最低3×/L，血红蛋白最低72g/L，患者出现发热、胸痛，肺部CT示双肺肺炎。心脏64排CTA：左旋支近段及中段、冠状动脉主干近段及中段、左缘支近段、前降支见多发钙化斑块和软斑块形成，管腔轻-重度狭窄，最窄处大于75%。诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，给予对症支持治疗、扩张冠状动脉、降血脂后胸痛缓解，积极抗感染和对症支持治疗后，体温恢复正常。年10月25日复查血常规：白细胞计数1.4×/L、血红蛋白.0g/L、血小板计数×/L，骨髓涂片：幼稚单核细胞占1%。骨髓涂片示骨髓完全缓解。MRD:CD34-CDpart+CD33stCD13+CD38-HLA-DR-的异常髓系细胞占有核细胞的1.97%。
??开始第三个疗程（AZAmgd1-5；高三尖杉酯碱、阿糖胞苷剂量及天数同上）化疗。化疗后骨髓抑制较第二个疗程稍减轻，中性粒细胞计数最低0.89×/L，血小板计数最低16×/L，血红蛋白最低77g/L，患者出现发热、胸痛，经抗感染、对症支持治疗后，体温恢复正常、胸痛缓解。年11月25日患者一般状况好，食欲好，体重较发病初期增加3公斤。血常规：白细胞计数2.32×/L、血红蛋白.0g/L、血小板计数×/L，骨髓涂片：未见原始及幼稚单核细胞，骨髓完全缓解。MRD：CD34-CDpart+CD33stCD13+CD38-HLA-DR-CD+CD56part+的异常髓系细胞占有核细胞的1.81%。
??开始第四个疗程（AZAmgd1-7；阿糖胞苷剂量及天数同上）化疗。年12月28日入院，患者一般状况好，血常规：白细胞计数3.84×/L、血红蛋白.0g/L、血小板计数×/L。骨髓涂片：未见原始及幼稚单核细胞。MRD：CD34-CD+CD33stCD13+CD56part+HLA-DR-CD38-的异常髓系细胞占有核细胞的2.77%。
??开始第五个疗程（AZAmgd1-8；余同上）化疗。
?专家点评?
近年来，成人AML治疗进展迅速，但老年AML的治疗效果仍然不理想。我国正在迅速地进入老龄化社会，国外数据显示随着年龄的增长，AML发病率逐渐升高，老年AML的患者数占比AML总数超过50%，因此老年AML是个值得