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作者：张宏医院
整理：医院
审校：陈医院
张宏-医院：各位老师晚上好，我先提供简单的病史、血常规及骨髓象，没有血涂片。男性患者，55岁。大家先看一下骨髓细胞涂片，考虑什么？
骨髓涂片：
血常规：
血常规散点图：
张书霞-医院：核仁大而少，浆偏一侧，可见浆细胞。AML-M5?
刘英华-医院：是不是混合？感觉有大小两种。先猜个B髓混合。
谢祖林-医院：红系病态造血，髓系可能性大，AML-M4？个人觉得小个的像小原粒！
陈芳-医院：好多核仁，但染色质还是比较厚实，淋巴瘤？
张宏-医院：血象低，我们单纯从形态上考虑。
李相磊-医院：ALL。
窦心灵-医院：MPAL？
李婷-医院：像淋又像单，MPAL?M0?肯定是AL，期待细胞化学MPO和PAS。
曲良卓-医院：浆母细胞淋巴瘤。
*秀群-云南医院：ALL。
宋国良-医院：大部分形态像原始淋巴细胞。
刘苏-医院：M1?
杨礼-医院：感觉有两类。
夏献颗-医院：感觉有两类，一类像单，一类像淋。
严美芝-医院：感觉有大小两类细胞。像雾像雨又像风，猜一个混合表型，单和淋。
龙芳-医院研究生：感觉有两类，一类粒系，核仁2-3个，胞浆多，含有颗粒或空泡。一类胞浆非常少，比较干净，像淋。
张书霞-医院：单从形态看，是有像单有像淋。
侯霞-医院：M4?
张宏-医院：骨髓取材不好，只有MPO化学染色，很可惜没有PAS染色。
谢祖林-医院：这个是阳性？不好判断！
张宏-医院：显微镜下是阴性的。
杨礼-医院：张老师，想看病史，难道病史有玄机。
龙芳-医院研究生：估计张老师故意在病史上卖关子的。
张宏-医院：患者，男，55岁，因“发现双侧颈部肿块1年，头晕2天。”入院。患者1年前无诱因情况下发现双侧颈部出现多个肿块，约*豆大小，表面光滑，活动度可，无红肿热痛，无发热，未予重视。2天前突发头晕，四肢乏力，无发热寒战，无咳嗽咳痰，无胸闷气急，于我院急诊就诊。查体：神志清楚。全身皮肤粘膜无*染及出血点。双侧颈部、锁骨上、腋窝等浅表淋巴结多处肿大，左侧颈部最大者约3.5*2.0cm大小，腋窝最大者约2*1cm,腹股沟区多发米粒样淋巴结。
其他实验室检查：
生化结果：
乙肝、梅*、丙肝等相关病*检查：
血凝分析：
自身抗体检查：
EB病*检测：
李婷-医院：多发淋巴结肿大，难道是ALL。
张宏-医院：病史像淋系，形态核仁太明显。
李婷-医院：病史跟形态不符？流式就是答案啦。
项喜喜-医院：病史像淋系，形态像急性单核细胞白血病。
栗瑞敏-医院：MPAL不除外。
李婷-医院：只有MPO化学染色和病史。其他流式、基因检查没有，只能报AL吧？张老师怎么出的骨髓报告啊?
张宏-医院：报了AL，结合流式及相关检测。
朱秋红-医院：张老师的涂片很漂亮，看着是种享受，多处淋巴结肿大，低白细胞的ALL？MPAL?
李婷-医院：低白，急淋一般白细胞不会这么低吧？
刘苏-医院：我感觉像髓系小原始细胞。MPO阴性，难道是M0?
谢祖林-医院：图片里几个幼红细胞算病态吗？
张宏-医院：略微有点巨幼变，病态不明显。
本院流式结果：分析88.6%幼稚细胞群体，表达CD7，CD34，CD38，CD5(dim)，CD33(dim)，CD(dim)；部分表达cyCD3，HLA-DR；不表达smCD3，CD2，CD4，CD8，CD10，CD19，CD20，CD13，CD56，CD14，CD64，MPO，CD79a。
李婷-医院：cMPO弱阳？真是MPAL啊，T/髓。
张宏-医院：很低，不到3%。
张艳-保定市解放*第医院：是ETP-ALL还是MPAL?
杨礼-医院：ETP-ALL?没看见CD1a。CD5跟正常T淋巴比的话算弱阳吧?
张宏-医院：CD5弱阳性。我没有做CD1a，送外面做了。
杨礼-医院：嗯嗯，那真不能排除ETP-ALL，MPAL按WHO好像不够。
李婷-医院：看到cMPO有一点点就上当了。又是ETP-ALL，被坑好多次了。
张书霞-医院：髓系表达且T淋巴CD7表达。
张艳-保定市解放*第医院：看到CD7++，CD3+，且MPO-，又有髓系标记若干，就想到了ETP-ALL。
李婷-医院：学到了精髓！
张宏-医院：送第三方做了个流式，我也发一下。
张宏-医院：ETP-ALL的基因突变也比较有特点。我也发大家看看，先发初诊的。
治疗后的NGS：
张宏-医院：初发时DNMT3A突变有2个位点，考虑意义不明的基因突变。治疗后复查，有一个完全消失，考虑病理性突变。如何来判断这些突变，哪些是病理性的？哪些是胚系突变？这个NGS不会解读，不过这个患者的NGS还是符合ETP-ALL的。
沈玉雷-贝勒医医院：这样的测序不能判断胚系突变，就是考虑也不能报。大家读到的NGS报告都是不完整的，比如TP53有几千个突变，很多判断不是根据报告上的信息就能搞清楚的。不过IDH2、NRAS这二个位点都是AML常见的，以后大家一眼就能认出来。此外，ETP-ALL是流式诊断。
张宏-医院：是的，要看流式。这例形态不是很像淋巴的，不过回头看形态还是有点像淋巴的，涂抹细胞也比较多见。我还有一例ETP-ALL，形态像淋巴细胞，也发给大家看一下。流式支持ETP-ALL，可惜没有做NGS。
张宏-医院：这个患者染色体核型正常。融合基因竟然没有做。
陈宏伟-医院：刚刚爬楼学习了张老师这个病例，单纯瑞氏染色形态更像是M5，病史像淋系。不结合流式肯定会误诊的。
张宏-医院：是的，当时骨髓就报了AL。
陈宏伟-医院：ETP-ALL的形态没啥特点啊。看来以后报形态还是AL最可靠，尤其是MPO阴性的病例。
项喜喜-医院：以后看到大核仁，要多想几种疾病了，特别是MPO阴性的，视野里又夹了少许原始小细胞的，破碎细胞易见的要排除一下ETP-ALL了。
陈宏伟-医院：对，MPO阴性时尤其要小心。
项喜喜-医院：ETP-ALL诊断最终看流式，所以病史很重要，看到这个病史，一般不会轻易下M5了。
李婷-医院：是的，项老师，病史多么重要，MICM也多么重要啊。
李玉芹-医院：ETP-ALL单从形态没法判断。我们最近也遇到一例ETP-ALL,核仁也比较大。
陈宏伟-医院：李老师这例也像髓系，但感觉好像有两群。
李玉芹-医院：ETP-ALL我们形态报ALL也可以吧？
陈宏伟-医院：能报ALL就很不错了。张老师分享的那例可能更像M5啊。
沈玉雷-贝勒医医院：美国形态上考虑原始细胞，但不是APL，没有Auer小体，就报AML，等流式。1、APL?2、AuerRods?3、看流式。
张书霞-医院：沈老师的1、APL?2、AuerRods?3、看流式，这里不太懂。
李婷-医院：沈老师应该是说AL的诊断思路，1、排除APL，2、看有没有AuerRods，3、看流式是AML还是ALL。
沈玉雷-贝勒医医院：是这个意思，美国急性白血病诊断思路比较简单，说不准，就不要猜，病人知道是白血病就行了，临床治疗还要等其它结果。
小结：
ETP-ALL(earlyT-cellprecursoracutelymphoblasticleukemia)，早期前体T急性淋巴细胞白血病，是版WHO新增加的一类疾病，属于T-ALL/LBL的高危亚型。我们知道T-LBL与T-ALL的区别主要在于原始T细胞累及骨髓的程度。患者25%的骨髓受累被归为T-LBL，而大于25%则为T-ALL。ETP-ALL很罕见，在儿童和成人中均有发现，约占儿童T-ALL病例的10-13%，成人T-ALL病例的5-10%。WHO描述其特点为：和其他急淋形态相似，胞体小至中等大小，细胞质少，核仁不明显[1]。但张宏老师分享的第一例ETP-ALL和李玉芹老师分享的病例形态却与之大相径庭，核仁很大很明显，偏向髓系。由此可见，ETP-ALL的形态并没有特别之处，只能通过流式诊断。
免疫表型特点：
ETP-ALL的CD7阳性,而CD8和CD1a阴性，髓系/干细胞抗原CD34,KIT(CD),HLA-DR,CD13,CD33,CD11b和CD65一个或多个阳性；也可表达胞质标记或罕见的膜CD3，很多时候表达CD2，和/或CD4。CD5通常阴性。Coustan-Smith等[2]在9例免疫表型不常见的ETP-ALL中发现CD5弱阳性，并且原始细胞CD5的阳性率均75%。有学者认为肿瘤细胞CD5表达更强或更均一，如果不符合ETP-ALL的标准，则称为“接近ETP-ALL”[3]。按照ETP-ALL的定义，MPO为阴性，若为阳性需要跟MPAL（T/髓），NOS相鉴别。
表1[4]从免疫分型方面对T-ALL/LBL、MPAL（T/髓），NOS(注意若是慢粒急变，伴T/髓表型，不能称之为MPAL[5])和ETP-ALL进行鉴别诊断。
表1.通过免疫分型区别T-ALL/LBL、MPAL（T/髓）和ETP-ALL[4]
分子遗传学特点与治疗：
ETP-ALL过表达髓系或干细胞谱相关的基因，如CD44、CD34、KIT、GATA2和CEBPA；FLT3、NRAS、KRAS、DNMT3A、IDH1、IDH2等也常见；而NOTCH1（T-ALL相关）突变和CDKN1/2基因突变少见[5]。先前描述的以LYL1过表达为特征的未成熟T-ALL可能是ETP-ALL[6]。有研究发现DNMT3A突变在成人患者更常见，超过60%的成人患者存在一种突变[7]。早期小宗报道认为本病预后差，但Wood等[3]研究显示，与最近T-ALL的治疗结果并没有明显的差别，而且近期的儿童研究与T-ALL治疗结果也无差异[8]，当然这需要更多的临床研究和相关数据支持。因此需要开发新的化疗药物以及针对相关的一些信号通路（如FLT3和NOTCH1等）的靶向药物[7]。
参考文献：
[1]ArberDA,OraziA,HasserjianR,etal.TherevisiontotheWorldHealthOrganizationclassificationofmyeloidneoplasmsandacuteleukemia.Blood,,:-.
[2]Coustan-SmithE,MullighanCG,OnciuM,etal.EarlyT-cellprecursorleukaemia:asubtypeofveryhigh-riskacutelymphoblasticleukaemia.LancetOncol,,10(2):-56.
[3]WoodBL,WinterSS,DunsmoreKP,etal.T-lymphoblasticleukemia(T-ALL)showsexcellentout