每周一期与细胞形态学诊断者一起提升疾病诊断及鉴别诊断的能力!图片及病例医院血液科张建富、王蓉、王琰和王慧提供及授权发布。
——检验君01病史资料患者李某某，女，56岁，因“双下肢水肿伴乏力4月余”入院。患者在无诱因下出现出现双下肢水肿伴乏力4月余，于年05月31医院就诊，
查血常规示：WBC8.6*10^9/L,LY#7.94*10^9/L,NEU#5.5*10^9/L,RBC2.07*10^12/L,Hb72g/L。患者为求进一步诊治，于年6月22日至我院就诊，
查血常规示:白细胞14.02*10^9/L,淋巴细胞计数13.14*10^9/L,中性粒细胞计数0.60*10^9/L,红细胞2.15*10^12/L,血红蛋白75g/L,血小板*10^9/L。病程中有盗汗，无发热畏寒，近期体重无明显下降。
查体:一般可，贫血貌，全身皮肤未见瘀点、瘀斑，无淋巴结肿大，肝脾肋下未及。
01外周血细胞形态左右滑动查看细胞分类
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02骨髓血细胞形态左右滑动查看细胞分类
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根据简要病史和细胞形态，作何诊断？依据是什么？1关丽医院今天的病例，女56岁。双下肢水肿及乏力症状可能是贫血引起的。外周血检查示白细胞高，以淋巴细胞增高为主，贫血，血小板正常，外周血涂片见淋巴细胞，形态规则，大小没问题，但注意看发现，基本上胞浆中都有颗粒，或细或粗。这时分类要注意把这类颗粒淋巴的比例计算出来。骨髓增生尚活跃，多见粒系和淋巴，红系少见，只见一个原红，血小板成堆易见。各系形态大致正常，（淋巴有些不典型）。考虑报告外周血的大颗粒淋巴比例，建议做免疫分型。不排除大颗粒淋巴细胞白血病合并纯红再障，但后面这句话不能体现在报告里。
2白医院今日病例，中老年女性，双下肢水肿乏力4月余，近1个多月查血常规，两次都是WBC有所升高，机器分类以淋巴细胞为主，贫血，血小板正常，查体无明显异常，肝脾肋下未见（但要以器械检查为主），整体来看病程比较缓慢。细胞形态：外周血淋巴细胞，形态规则，核染色质紧致，胞浆内可见嗜天青颗粒。骨髓淋巴细胞，胞体不规则拖尾易见，核染色质也是比较紧致的，胞浆内可见颗粒。（目前我会把这些淋巴细胞放在异形淋巴细胞内），粒系有感染表现，还可见到一体积较大的原始红细胞，其他阶段红系未见。综合考虑：首先要排除NK/T细胞淋巴瘤合并PRCA。如果淋巴细胞不是克隆性的，感染引起的可能性就大，建议完善免疫分型、基因重排及病*相关检测等。
3医院老年女性，双下肢水肿伴乏力4月余。近一月查两次血常规示:白细胞轻度增高,重点是每次淋巴细胞比例高达90%以上，这就不正常，要往淋巴系统增殖性疾病考虑。红细胞呈现大细胞贫血,血小板正常。病程中有盗汗，贫血貌，余无阳性体征。B瘤症状有乏力盗汗。图片所示不论血片还是骨髓都可见一些成熟淋巴细胞胞体不规则，有拖尾，似小蝌蚪，如果是儿童这类细胞多是病*感染引起，但是老年人不同，不考虑反应性的淋巴细胞，多为异常细胞，需要结合免疫分型和分子生物学检查进一步确诊。
张建富老师评析
今天的病例讨论目的是:
1.不管患者临床表现如何？即有无典型的临床特征？只要外周血常规检查白细胞总数增高、正常或减低，机器分类以淋巴细胞为主，均应行外周血细胞形态学分析。
2.外周血细胞形态学分析，除注意该细胞是原幼淋巴细胞？还是成熟淋巴淋巴细胞外？应密切观察胞质中有无颗粒？有颗粒的成熟淋巴细胞，一般不是T淋巴，就是NK细胞。
3.如果易见胞质中有颗粒的淋巴细胞比例增高，就应计数个淋巴细胞，看颗粒淋巴细胞占淋巴细胞的比例？
4.颗粒淋巴细胞≥20%(占淋巴细胞)，具有重要临床意义，这个比例是我实验室根据临床病例统计的结果。当然我们不是说≥20%，就是恶性血液病，这里有反应性颗粒淋巴细胞增多。我的意思是建议免疫分型，有新技术为何不用？为何还要等几个月？同时提示临床？如果你不提示临床？可能就漏过去了，你不要认为临床对此病有多么的了解。因此不放过一个“坏人”。总之用免疫分型去鉴别是反应性增多？还是克隆性增多？同时用免疫分型去鉴别是T细胞？还是NK细胞？
5.掌握大颗粒淋巴细胞(LGL)增殖性疾病定义和历史，是指外周血LGL持续增多而无明确病因的一组疾病总称。年第4次MIC协作组会议正式将克隆性LGL增殖性疾病命名为LGL白血病，年国际淋巴瘤研究组也将LGL纳入“欧美淋巴系统肿瘤分类修订方案”中。年WHO将T-LGL单独列出。
6.LGL分类，根据克隆性来源分为，克隆性和非克隆性两类。前者为肿瘤性，后者为反应性。
7.临床表现，T-LGL起病缓慢，中老年多见，中位发病年龄60岁以上，男女均等。常见体征为脾大，少数可有淋巴结和肝脏肿大。
8.熟悉T-LGL并发症，这也是细胞形态学诊断者的重点。比如常有类风湿性关节炎、纯红再障或溶血性贫血、ITP、单克隆或多克隆免疫球蛋白异常、实体瘤及内分泌疾病。同时易引起病态造血现象，要注意与MDS鉴别，我们多次遇到外院诊断的MDS，到我院我们诊断T-LGL。因此，当你诊断MDS时，特别是MDS-SLD和MDS-MLD时，你千万要注意淋巴细胞比例？同时注意胞质中有无颗粒？有无LGL？
NK与T-LGL免疫分型特征及鉴别。这里我不做过多赘述。
病例重点与结论
今天的病例讨论结果是:
细胞形态学诊断:
1.NK/T-LGL伴纯红再障
2.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查
免疫分型:
外周血细胞免疫分型，为T抗原表达异常。
骨髓免疫分型，同样报告为T细胞抗原异常表达，请参考免疫分型报告。。
根据细胞形态学和免疫分型报告，该患者就是T-LGL，即大颗粒淋巴细胞白血病。
课后练习01病史资料患者沈某某，男，50岁。因“反复发热伴咽痛1周”入院。
患者1周前无明显诱因下出现发热伴咽痛，最高体温达39.6度。无咳嗽咳痰，6月18医院就诊，外周血常规白细胞0.34X10^9/L，血红蛋白g/L，血小板37X/L。
6月22转至我院急诊，外周血常规示白细胞1.11X10^9/L。中性粒细胞0.02X10^9/L，血红蛋白g/L，血小板26X10^9/L。凝血检查，PT、TT和APTT正常，纤维蛋白原9.82g/L。患者仍有发热伴咽痛。食欲差。仅一周体重下降5公斤。平素健康。
体格检查，一般可，皮肤粘膜无瘀点淤斑，浅表淋巴结未及肿大，肝脾肋下未及。CT示纵膈内稍大淋巴结。
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请根据简要病史和细胞形态给出你的诊断和诊断思路。答案将于下周公布！上期课后练习解答01病史资料患者苏某，女，34岁。因“乏力伴纳差1月”入院。
患者1月前无明显诱因下出现乏力伴纳差，活动后气喘，偶有盗汗，医院就诊，予以中药调理(具体不详)，未见明显好转。6月3医院就诊，外周血常规示，白细胞24.12X10^9/L，单核细胞10.64X10^9/L，血红蛋白32g/L，血小板20X10^9/L。予以输注红细胞悬液2单位纠正贫血。患者为进一步诊治，门诊疑急性白血病收住入院。
体格检查一般可，无发热、出血，重度贫血貌，浅表淋巴结未及，肝脾肋下未及，近1个月体重下降3～4斤。外周血常规与外院基本一致。
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病例讨论结果是，ANLL-M5细胞形态学诊断:
1.ANLL-M5
2.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查
免疫分型结果:
急性非淋巴细胞白血病
细胞遗传学，常规染色体检查:未见异常核型。
分子生物学检查结果，见报告。
病史分析，1月前患者仅有乏力纳差，偶有盗汗，当时该患者肯定无明显贫血及其他临床表现，看似非常逍遥。但1月后医院，外周血常规示白细胞总数增高，呈重度贫血和血小板减少，期间体重也下降3～4斤。这说明患者病情急剧恶化。因此应该属恶性疾病。
外周血常规分析:白细胞总数增高，机器分类以单核细胞为主，伴有重度贫血和血小板减少，这就急性白血病的外周血常规一种表现形式。
细胞形态学分析:外周血白细胞总数明显增高，以原始细胞为主，根据形态(细胞形态特征我就不做赘述了)特征。一该患者为AL。二ALL不考虑？三肯定是AML。四排除M3。大家看，不管你最终诊断是何种亚型？有错吗？没错，你可以诊断为M1，也可以诊断为M4和M5。当然还要参考一下细胞化学染色。
至于免疫分型怎么报告，只要不是ALL，不是M7，你都没错。比如报告混合白血病你也没错。
第19期形态学进阶到此结束
编辑：笪文武审校：方琪
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