星期二
年7月23日
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作者：田正江王季石朱红倩
作者单位：医院血医院血液内科
来源：白血病·淋巴瘤
可逆性后部白质脑病综合征（RPLS）是临床相对少见的一种可逆临床综合征并伴有影像学改变。其病因多种多样，如高血压、肾病、恶性肿瘤化疗后等。该病早期临床症状主要有头痛、精神状态改变、癫痫、视觉改变、偏瘫，认为主要与大脑白质血管源性水肿影响枕叶及顶叶的大脑相关。本病容易误诊，如早期发现并及时诊治预后一般较好，早期作出正确诊治是关键。现对1例急性淋巴细胞白血病巩固治疗后RPLS患者的诊治报道如下。
病例资料
患者，女，28岁，无明显诱因出现腹胀，反复发热，最高体温39.0℃，伴乏力半月，于年9月9日医院，血常规：白细胞计数（WBC）.11x/L、红细胞计数（RBC）1.75x/L、血红蛋白（Hb）62.00g/L、血小板计数（Plt）37.00x/L。遂转人血液内科，查体：体温37.5℃，贫血貌，双侧颈部、腋窝、腹股沟可扪及直径约0.5~1.0cm大小不等多枚淋巴结，肝脾均大。患者既往有慢性胃炎病史，余查体无异常。
行骨髓细胞学检查示：骨髓增生极度活跃，淋巴系异常增生，以原始淋巴细胞为主，白血病细胞占0.80，过氧化物酶（POX）染色：白血病细胞%阴性，糖原（PAS）染色：白血病细胞13%阳性，为珠状反应。骨髓流式细胞学：原始细胞占88.32%，表达CD34、CD9、CD22、IgM、CD19、HLA-DR、CD20、CD79a。染色体、融合基因检查均为阴性。诊断为早前B细胞性高危组急性淋巴细胞白血病。
于年9月12日行VICLP方案-长春新碱2mg第1、8、15、22天；去甲氧柔红霉素10mg第1天至第3天、第15天至第17天；环磷酰胺1.1g第1、15天；左旋门冬酰胺酶00U第13天至第22天，地塞米松10mg第1天至第14天，后两周逐渐减量，至第28天停药），化疗后评估骨髓达完全缓解。并行腰椎穿刺及鞘内注射（甲氨蝶呤10mg，阿糖胞苷50mg，地塞米松5mg）预防中枢神经系统白血病。患者于年11月18日予Hyper-CVAD方案（长春新碱2mg第4、11天；环磷酰胺mg每12h1次，第1天至第3天；吡柔比星72mg第4天；地塞米松40mg第1天至第4天、第11天至第14天）巩固化疗。化疗结束第2天，患者癫痫频繁发作，强直性痉挛，伴随意识障碍，之后血压逐渐升高，最高/98mmHg（1mmHg=0.kPa），伴有左侧肢体活动障碍及一过性视物模糊。颅脑CT示：右侧小脑半球、右侧颞叶、右基底节区、双侧颞顶枕叶、胼胝体体部及压部片状低密度影，颅脑磁共振成像（MRI）示：右侧小脑半球、双侧颞顶枕叶脑白质区、双侧基底节区、胼胝体部及压部多发斑片状异常信号，呈稍长T1、稍长T2信号改变，液体衰减翻转恢复（FLAIR）序列呈高信号，弥散成像（DWI）上，部分信号呈稍高信号。
其间两次行腰椎穿刺检查，脱落细胞学检查均未发现白血病细胞，脑脊液常规及生化无明显异常。排除中枢神经系统白血病及感染，结合临床症状及病史诊断为RPLS。考虑与急性淋巴细胞白血病化疗药物相关。予丙戊酸钠持续泵入抗惊厥治疗，甘露醇脱水降颅压治疗，并控制血压，2周后上述症状明显缓解，之后改丙戊酸钠为托吡酯口服治疗。经治疗后患者临床症状消失。年2月12日头颅MRI平扫提示病变较前吸收好转，DWI未见异常高信号。年4月9日再次复查颅脑MRI平扫示病变较前明显吸收。于6月11日行脑电图检查无异常，遂停用托吡酯。患者RPLS完全恢复。
讨论
RPLS临床少见，其概念首先由Hinchey等⑴于年提出，并被逐渐认识及报道。
RPLS病因学：目前认为RPLS的病因有高血压脑病、急性或慢性肾病、血栓性血小板减少性紫癜、尿*症、子痫、脉管炎、急性卟啉症等，并认为这些疾病与RPLS相关。已报道一些药物可引起该病，且使用环孢素及器官移植后是众所周知的因素。本例患者原发病为急性淋巴细胞白血病，化疗缓解后巩固化疗结束时出现该病，考虑化疗药物所致。
RPLS发病机制尚不清楚，多数学者认为与下列因素有关：（1）高血压引起脑部毛细血管渗漏综合征；（2）免疫抑制剂的使用，可能与药物的直接*性作用、低胆固醇血症、低镁血症、大剂量激素治疗等有关；（3）脑血管自动调节功能崩溃学说；（4）Nishio等报道的血管内皮细胞损伤学说。脑水肿压迫交感神经，神经受损引起高血压，痉挛及视觉改变。但这些发病机制仍有待进一步研究。
临床特征：该病大多数有一定的基础疾病及用药史，极少数无相关诱因，以急性或亚急性起病，大约75%的患者以癫痫发作起病，强直性痉挛为其主要临床表现，之后患者出现意识改变为其主要临床特征，并出现不同程度的头痛、恶心、呕吐及失语，大多数患者会出现血压增高。本例患者首先表现为癫痫发作，全身痉挛，随后出现血压增高及视觉改变，为RPLS见临床表现及发病过程。
影像学改变：结合患者病史、临床症状及体征，CT及MRI是主要诊断依据。枕叶及顶叶脑部是主要受累部位，额叶、颞枕交界区、小脑次之。头颅CT一般在病变区域表现为低信号，颅脑MRI显示：顶枕区域两边对称水肿在T1序列是低信号，T2序列是高信号，程卫国等报道的15例RPLS中，均表现为脑白质水肿，主要累及顶枕叶，严重可累及额叶、颞叶、基底节、脑干、小脑，病变一般较对称。头颅CT显示低密度灶，MRI图像T1像病变常为等信号或低信号，T2像病变为高信号，FLAIR和表观弥散系数图为高信号，DWI呈等信号或低信号灶。而本例患者头颅CT显示：右侧小脑半球、右侧颞叶、右基底节区、双侧颞顶枕叶、胼胝体体体部及压部片状低密度影。
颅脑MRI示：右侧小脑半球、双侧颞顶枕叶脑白质区、双侧基底节区、胼胝体体部及压部多发斑片状异常信号，T1像呈稍低信号，T2像呈稍高信号。DWI像上部分信号呈稍高信号。与国内外报道病例相似。
临床预后：本病若早期作出正确诊断，经积极治疗后一般预后较好，而延误诊断可能会出现神经细胞的进一步损伤，若恶性高血压未能控制可能致肾损伤。治疗方案为积极治疗原发病，如控制血压、改善肾功能、终止妊娠、及时停用免疫抑制剂等相关药物、并应用抗惊厥药物控制癫痫发作、甘露醇降颅内压等。本例患者诊断及治疗及时，经治疗后临床症状消失，复查头颅MRI病变基本吸收，预后较好。
总之，RPLS少见，早期作出正确诊治预后一般较好，大多不留后遗症。有相关病因学患者若出现相关症状及影像学改变，应警惕该病并及时处理。本例仅为个案报道，相关发病机制及经验有待病例积累。
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