近日（10月16日），国家医*医管局发布通知，成立国家卫生健康委儿童白血病专家委员会。
随后，印发了儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗规范（年版）。
肿瘤君对这两份诊疗规范进行了整理，摘取了其中重点部分和大家分享，希望对各位临床工作者有所帮助。本文主要介绍新版的「儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）诊疗规范」中关于治疗部分的内容，而另一份「儿童急性早幼粒细胞白血病（APL）诊疗规范」请移步子条。
急性淋巴细胞白血病（Acutelymphoblasticleukemia，ALL）是急性白血病的一种类型，是儿童最常见的恶性肿瘤。
儿童ALL一般专指前体细胞性白血病，成熟类型不仅免疫表型独特，而且常有独特的细胞遗传学特点以及独特的治疗方案和预后。因此本规范不涉及成熟类型的淋巴细胞白血病。
近年来ALL疗效有明显提高，5年生存率可以达到80%以上。故肿瘤时间主要对其化疗部分进行整理。
系统化疗
化疗原则
目前国际上儿童ALL的治疗原则相似，本建议医院根据各自情况选择应用。允许对所采用的方案进行微调，区域中心或大的医疗中心可在原则不变的基础上提出合理修改，但必须有合理的修改理由。
化疗前准备
化疗方案
诱导期治疗：
VDLP或VDLD或CVDLD，具体药物见以下
说明：为了减少过敏反应发生率以及频繁注射对患儿的影响，门冬酰胺酶（Asp）首选聚乙二醇修饰的Asp（培门冬酶，PEG-Asp）。对培门冬酶过敏者首先推荐欧文菌。两者全部过敏者可以进行普通大肠杆菌Asp皮试，皮试阴性者可尝试使用，最好能够监测Asp活性，原则上应该使替换前后的Asp总有效活性时间相似。此原则适用于所有ASP疗程。
早期强化治疗
CAM或CAML方案，根据危险度不同给予1~2个疗程，具体药物见下：
环磷酰胺（CTX）～mg/m2/d，1次，静点；
阿糖胞苷（Ara-C）75～mg/m2/次，7～8天，每天1～2次静点（如每天一次，Ara-C可一周5天，连续两周共10天）；
6-巯基嘌呤（6-MP）50～75mg/m2/d，7～14天，空腹口服；
培门冬酶（PEG-ASP，CAML方案）～u/m2/d，d2，1次，肌肉注射。或者在CAML基础上家用DXM口服8mg/m2/d，d1～7。
缓解后巩固治疗
延迟强化治疗
推荐VDLD（或VDLA）方案和CAM（或CAML）方案，中危组患者在继续治疗后可选择重复一次上述方案。
1.VDLD或VDLA方案：
VCR1.5mg/m2/次，每周1次，共3～4次，每次最大量不超过2mg；
或者VDS3mg/m2/次，每周1次，共3～4次，静推；
DXM8～10mg/m2/d，d1～7，d15～21，口服；
L-asp～0u/m2/次，共4～10次或PEG-ASP，～u/m2/次，共2次（间隔14天），肌肉注射；
DNR或阿霉素（ADR）25～30mg/m2/次，每周1次，静点，共2～4次（VDLD方案）；
Ara-cmg/m2/次，静点，12小时1次，d1～2，共4次（VDLA方案）。
2.CAM或CAML方案:根据危险度不同给予1～2个疗程；
具体为：
CTX～mg/m2/d，静点，1次；
Ara-C75～mg/m2/次，7～8天，每天1～2次静点(如每天一次，Ara-C可一周5天，连续两周共10天)；
6-MP50～75mg/m2/d，7～14天，空腹口服；
培门冬酶（PEG-ASP，CAML方案）～u/m2/d，d2，1次，肌肉注射。
继续治疗（中间治疗）
中危组患儿可选择继续治疗与否，如选择则推荐以下2个方案：
（1）6-MP+MTX方案：6-MP50mg/m2/d，持续睡前空腹口服；MTX15～30mg/m2/次，每周1次，口服或肌注；共8周。
（2）6-MP/6-MP+MTX/6-MP+VCR+DXM/Dex+DNR+VCR+6-MP+PEG-Asp方案交替
①用量：6MP25～50mg/m2/d,d1～7，睡前空腹口服；MTX25mg/m2/d，d1口服；DXM8～12mg/m2/d,d1～5；VCR1.5mg/m2，d1；DNR25mg/m2，d1，静点；PEG-Asp～u/m2/次,d2，肌肉注射。
②具体用法：低危组第1、4、13周采用6-MP+VCR+Dex治疗且每周TIT一次，第2、3、5、6、10～12、10～16采用6-MP+MTX治疗；中高危组第1、4、7、10、13周采用Dex+DNR+VCR+6-MP+PEG-Asp，第2、3、5、6、11、12、14～16采用6-MP治疗。
维持期治疗
重复延迟强化后进入维持治疗，可选择以下2个方案之一：
（1）6-MP+MTX方案：6-MP50mg/m2/d，持续睡前空腹口服；MTX15～30mg/m2/次，每周1次，口服或肌注，持续至终止治疗（男2.5~3年，女2~2.5年）。根据白细胞调整方案中的药物剂量。
（2）6-MP+MTX/VD方案（6-MP+MTX方案期间每4～8周插入）：VCR1.5mg/m2/次，1次，静推，每次最大量不超过2mg；DXM6～8mg/m2/d，d1～7，口服。
ALL患儿化疗总疗程：低危组男女孩均为2年，中危组女孩2年，男孩2.5年，高危组男女孩均为2.5年。
CNSL的防治
初诊未合并CNSL的患儿取消放疗，在进行全身化疗的同时，采用三联鞘注。
CNS2者在诱导早期增加1~2次腰穿及鞘内注射至少17~26次，根据危险度分组可单用MTX或三联鞘注，具体药物剂量如下：
造血干细胞移植
符合下面指证之一：
1.诱导缓解治疗失败（d33骨髓形态未达到缓解）。
2.D45骨髓评估MRD≥1×10-2。
3.具有t(9;22)/BCR-ABL1、MLL重排、EPT-ALL、iAMP21的患儿12周MRD≥1×10-4。
放射治疗
初诊合并中枢神经系统白血病，如果治疗反应良好，可不予放疗。否则，可在完成延迟强化治疗后维持治疗前接受颅脑放疗。＜2岁不建议放疗，年龄≥2岁剂量为12~18Gy。
初诊时合并TL在全身化疗的巩固治疗结束后，如果反应良好，可不予放疗。如果睾丸B超检查仍有病灶者进行活检，若确定白血病细胞残留者需睾丸放疗。
或在全身化疗骨髓缓解的患儿出现睾丸白血病复发，也需放疗。一般作双侧睾丸放疗，剂量20～26Gy，对年龄较小的幼儿采用12～15Gy。
分子靶向药物治疗
随着对基因表达谱、DNA拷贝数变化及表观遗传学改变的高通道全基因组分析的到来，以及最新一代全基因组与转录本测序技术为白血病发生与耐药以及新白血病亚型的识别带来了新的视野并将为治疗带来新靶点。
新的核苷类似物如氯法拉滨和奈拉滨，现在已经成为治疗白血病的化疗药物之一；
在费城染色体阳性患儿使用甲磺酸伊马替尼和其他ABL激酶抑制剂治疗是白血病分子治疗的典范；
白血病治疗的抗体正在稳步增加。利妥昔单抗(抗CD20)、阿仑单抗(抗CD52)和依帕珠单抗(抗CD22)已经加入到一些临床试验中，新的抗体衍生物和重组免疫*素也已开发供临床使用。
尤其令人兴奋的是结合了抗CD-19与抗CD-3特异性的双重特异性抗体构建产物(blinatumomab)，为B系ALL患儿带来了激动人心的治疗反应。
临床试验早期的其他新型药物包括FLT3抑制剂、法尼基转移酶抑制剂、g-分泌酶抑制剂和针对表遗传学改变的药物，如使静止的肿瘤抑制因子重新复活等。蛋白酶体抑制剂和短干涉siRNA也正在研究，可能成为今后的治疗手段。
细胞免疫治疗
最近利用基因工程技术表达靶向嵌合抗原受体（chimericantigenreceptor，CAR）T细胞的过继免疫治疗在复发难治B系ALL中取得突破性进展。
嵌合型抗原受体T（CAR-T）细胞治疗是一种具有特异性杀伤功效、副作用可控的抗肿瘤免疫治疗新技术，是目前除了放化疗以外可选择的杀伤肿瘤的方法，其中表达CD19、CD20、CD22的CAR-T19、CAR-T20、CAR-T22等已进入临床试验。
CAR-T19应用最多，疗效也较肯定。CAR-T细胞治疗与抗体治疗不同，CAR-T细胞输注会针对肿瘤细胞上的相应抗原大量扩增，可在体内维持几个月甚至几年。
因此，CAR-T细胞治疗是一个动态的治疗，并且，CAR-T细胞可迁移到多个组织器官，包括中枢神经系统。但该疗法的一个潜在长期*副作用是发生慢性B细胞缺乏。
目前CAR-T细胞治疗已经应用于临床难治复发病例，但随着技术的改进、*性反应的降低，有望于进入一线治疗。
想看完整版的《儿童ALL诊疗规范》？后台回复「儿童ALL」即可获取！
推荐阅读：
走出4大抗癌食物误区，掌握真正抗癌的7个方法
免疫治疗不良反应
皮肤*性管理
只有1%发生胃癌，幽门螺杆菌感染者要不要治疗？
一文解析
17种进医保的抗癌新药
HER2阳性乳腺癌
靶向治疗4大进展别错过
本文首发：肿瘤时间
编辑：江小兔晶晶王
题图：shutterstock
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇