为进一步方便我市参保患者用药，结合我市门诊特定病种实际情况，将甲苯磺酸尼拉帕利、甲磺酸阿美替尼片、甲磺酸达拉非尼胶囊、甲磺酸氟马替尼片、甲磺酸仑伐替尼胶囊、曲美替尼片、泽布替尼胶囊、恩扎卢胺软胶囊纳入“门诊特殊疾病靶向治疗”病种用药范围。我市参保患者从年3月1日至年3月31医院、药店购药的合规医疗费用，经履行评估手续并认定通过后，患者或家属可凭收据、费用明细、社会保障卡等材料到医保经办机构按规定和限额报销。截止目前纳入门诊特殊疾病靶向治疗病种用药共43种。
新增8种纳入门诊特殊疾病靶向治疗药品列表
序号
项目名称
规格
限制使用范围
1
甲苯磺酸尼拉帕利
胶囊
mg
限铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。
2
甲磺酸阿美替尼片
55mg
限既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFRTM突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。
3
甲磺酸达拉非尼胶囊
50mg/75mg
限1.BRAFV突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤：联合曲美替尼适用于治疗BRAFV突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患者。2.BRAFV突变阳性黑色素瘤的术后辅助治疗：联合曲美替尼适用于BRAFV突变阳性的III期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗。
4
甲磺酸氟马替尼片
mg/mg
限费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+CML）慢性期成人患者。
5
甲磺酸仑伐替尼胶囊
4mg
限既往未接受过全身系统治疗的不可切除的肝细胞癌患者。
6
曲美替尼片
0.5mg/2mg
限1.BRAFV突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤：联合甲磺酸达拉非尼适用于治疗BRAFV突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患者。2.BRAFV突变阳性黑色素瘤的术后辅助治疗：联合甲磺酸达拉非尼适用于BRAFV突变阳性的III期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗。
7
泽布替尼胶囊
80mg
限：1.既往至少接受过一种治疗的成人套细胞淋巴瘤（MCL）患者。2.既往至少接受过一种治疗的成人慢性淋巴细胞白血病（CLL）/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）患者。
8
恩扎卢胺软胶囊
40mg
限雄激素剥夺治疗（ADT）失败后无症状或有轻微症状且未接受化疗的转移性去势抵抗性前列腺癌（CRPC）成年患者的治疗。
43种门诊特殊疾病靶向治疗药品列表
序号
项目名称
规格
系统限制使用范围
1
盐酸埃克替尼片
mg
限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌
2
达沙替尼片
50mg/20mg/70mg
限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者
3
吉非替尼片
0.25g
限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌
4
甲磺酸伊马替尼片/胶囊
0.1g/50mg
限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据的患者；有急性淋巴细胞白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据的儿童患者；难治的或复发的费城染色体阳性的急性淋巴细胞白血病成人患者；胃肠间质瘤患者。
5
盐酸厄洛替尼片
mg
限表皮生长因子受体（EGFR）基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌患者。
6
甲苯磺酸索拉非尼片
0.2g
限以下情况方可支付：1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。
7
甲苯磺酸拉帕替尼片
0.25g
系统中自付比例为1，不可报
8
甲磺酸阿帕替尼片
mg/mg/mg
限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。
9
西达本胺片
5mg
限既往至少接受过1次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者。
10
醋酸阿比特龙片
0.25g
限转移性去势抵抗性前列腺癌、新诊断的高危转移性内分泌治疗敏感性前列腺癌。
11
依维莫司片
2.5mg/5mg
限以下情况方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.无法手术切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的、进展期非功能性胃肠道或肺源神经内分泌肿瘤患者。4.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。5.不能手术的结节性硬化症相关的室管膜
12
来那度胺胶囊
5mg/10mg/15mg/25mg
限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者，并满足以下条件：1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2.医院血医院医师处方。
13
复方*黛片
0.27g
限初治的急性早幼粒细胞白血病
14
马来酸阿法替尼片
30mg/40mg
限1.具有EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌，既往未接受过EGFR-TKI治疗；2.含铂化疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状组织学类型的非小细胞肺癌。
15
阿昔替尼片
1mg/5mg
限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期肾细胞癌(RCC)的成人患者。
16
盐酸安罗替尼胶囊
8mg/12mg/10mg
限1.既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。2.既往至少接受过2种化疗方案治疗后进展或复发的小细胞肺癌患者。3.腺泡状软组织肉瘤、透明细胞肉瘤以及既往至少接受过含蒽环类化疗方案治疗后进展或复发的其他晚期软组织肉瘤患者。
17
甲磺酸奥希替尼片
80mg/40mg
限表皮生长因子受体（EGFR）外显子19缺失或外显子21（LR）置换突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者的一线治疗；既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFRTM突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者的治疗。
18
克唑替尼胶囊
mg/mg
限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者或ROS1阳性的晚期非小细胞肺癌患者。
19
尼洛替尼胶囊
mg/mg
限治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+CML）慢性期成人患者，或对既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+CML）慢性期或加速期成人患者。
20
培唑帕尼片
mg/mg
限晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗。
21
瑞戈非尼片
40mg
1.肝细胞癌二线治疗；2.转移性结直肠癌三线治疗；3.胃肠道间质瘤三线治疗。
22
塞瑞替尼胶囊
mg
限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者的治疗。
23
苹果酸舒尼替尼胶囊
12.5mg
限1.不能手术的晚期肾细胞癌（RCC)；2.甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤（GIST)；3.不可切除的，转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤（pNET）成人患者。
24
维莫非尼片
mg
治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAFV突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤。
25
伊布替尼胶囊
mg
限1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤（MCL）患者的治疗；2.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治疗；3.华氏巨球蛋白血症患者的治疗，按说明书用药。
26
枸橼酸伊沙佐米胶囊
4mg
1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2.医院血医院医师处方；3.与来那度胺联合使用时，只支付伊沙佐米或来那度胺中的一种。
27
盐酸阿来替尼胶囊
mg
限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。
28
呋喹替尼胶囊
5mg/1mg
限转移性结直肠癌患者的三线治疗。
29
马来酸吡咯替尼片
80mg/mg
限表皮生长因子受体2（HER2）阳性的复发或转移性乳腺癌患者的二线治疗。
30
磷酸芦可替尼片
5mg/15mg/20mg
限中危或高危的原发性骨髓纤维化（PMF）、真性红细胞增多症继发的骨髓纤维化（PPV-MF）或原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化（PET-MF）的患者。
31
奥拉帕利片
mg/mg
限携带胚系或体细胞BRCA突变的（gBRCAm或sBRCAm）晚期上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌初治成人患者在一线含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗；铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者。
32
司来帕格片
0.2mg/0.6mg/0.8mg
限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。
33
波生坦分散片
32mg
32mg/片（分散片）限3-12岁特发性或先天性肺动脉高压患者；mg/片限WHO功能分级II级-IV级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。
波生坦片
mg
34
利奥西呱片
0.5mg/1mg/2.5mg
限以下情况方可支付：1.术后持续性或复发性慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）或不能手术的CTEPH，且（WHOFC）为II-III的患者；2.动脉性肺动脉高压（PAH）且（WHOFC）为II-III患者的二线用药。
35
马昔腾坦片
10mg
限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。
36
甲苯磺酸尼拉帕利胶囊
mg
限铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。
37
甲磺酸阿美替尼片
55mg
限既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFRTM突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。
38
甲磺酸达拉非尼胶囊
50mg/75mg
限1.BRAFV突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤：联合曲美替尼适用于治疗BRAFV突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患者。2.BRAFV突变阳性黑色素瘤的术后辅助治疗：联合曲美替尼适用于BRAFV突变阳性的III期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗。
39
甲磺酸氟马替尼片
mg/mg
限费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+CML）慢性期成人患者。
40
甲磺酸仑伐替尼胶囊
4mg
限既往未接受过全身系统治疗的不可切除的肝细胞癌患者。
41
曲美替尼片
0.5mg/2mg
限1.BRAFV突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤：联合甲磺酸达拉非尼适用于治疗BRAFV突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患者。2.BRAFV突变阳性黑色素瘤的术后辅助治疗：联合甲磺酸达拉非尼适用于BRAFV突变阳性的III期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗。
42
泽布替尼胶囊
80mg
限：1.既往至少接受过一种治疗的成人套细胞淋巴瘤（MCL）患者。2.既往至少接受过一种治疗的成人慢性淋巴细胞白血病（CLL）/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）患者。
43
恩扎卢胺软胶囊
40mg
限雄激素剥夺治疗（ADT）失败后无症状或有轻微症状且未接受化疗的转移性去势抵抗性前列腺癌（CRPC）成年患者的治疗。
来源：葫芦岛市医疗保障服务中心
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