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蒽环类药物（ANT）是一种细胞*性药物，包括阿霉素、表阿霉素、柔红霉素等，能有效治疗乳腺癌、白血病、淋巴瘤、肉瘤等常见恶性肿瘤。然而，ANT可在心肌细胞内富集，通过调控活性氧（ROS）的产生，铁代谢的变化和Ca2+信号的传导引起心肌细胞的损伤和凋亡[1]。心脏*性已成为癌症患者治疗过程中的主要死因之一。鉴于蒽环类药物诱导的心脏*性（AIC）呈剂量累积性及不可逆性，需对患者进行早期监测与及时治疗。
本文报道一例来自重庆医院血液内科的青年男性急性白血病患者，低剂量蒽环类药物-伊达比星治疗后发现早期心脏*性，使用沙库巴曲缬沙坦治疗后心脏功能恢复，并顺利完成异基因造血干细胞移植，获得良好的生存质量及远期生存获益。
病例介绍
患者信息
男性患者，22岁，体重56kg，身高cm，体表面积1.67m2；有5年吸烟史，既往无心血管疾病史；年3月诊断为“急性髓系白血病M2型AML1-ETO(+)低危组”。入院接受治疗。
心脏彩超（图1A）、动态心电图未见明显异常。二维斑点追踪技术显示：整体纵向长轴应变（GLS）为-17%（图1B）。
患者初诊时心脏彩超未见明显异常患者初诊时利用二维斑点追踪技术测量心脏整体纵向应变为-17%
初始的三个疗程化疗
采用IA（伊达比星20mgd1-2,10mgd3+阿糖胞苷mgd1-7）治疗方案。第一疗程结束后复查骨穿及流式未取得CR，故更改化疗方案为GLAG（克拉屈滨7.9mgd1-5+阿糖胞苷2.5gd1-5+粒细胞集落刺激因子ugbid维持），每隔4周给药，每次化疗前常规评估心脏功能。前三疗程患者无心悸、胸闷等不适，完善心电图未见严重心律失常，心肌酶及NT-proBNP正常。
化疗第三疗程后复查心脏彩超提示患者射血分数降低（图2A），GLS下降了31%至-11%（图2B），NYHA心功能II级。开始加用沙库巴曲缬沙坦25mgbid治疗心衰。并继续GLAG方案化疗。
患者第三疗程后心脏彩超：LVEF48%，左室搏动减弱伴功能减退。提示心力衰竭，开始予以沙库巴曲缬沙坦25mgbid治疗心衰
患者第三疗程后利用二维斑点追踪技术测量心脏整体纵向应变为-11%。开始予以沙库巴曲缬沙坦25mgbid治疗心衰
移植前
患者完成第四次化疗，等待异基因造血干细胞移植配型中。患者无水钠潴留临床表现和体征，血压稳定在-/60-90mmHg，监测肾功、电解质正常，将沙库巴曲缬沙坦加量为50mgbid。治疗1.5个月心功能较前无明显改善，继续将沙库巴曲缬沙坦加量至mgqd（早）+50mgqd（晚）。治疗2月后LVEF恢复至55%（图3A）；动态心电图未见明显恶性心律失常；GLS恢复至-14%（图3B）。随访BNP正常,监测血压、肾功、血钾正常。
沙库巴曲缬沙坦治疗2月后（即移植前），心脏功能明显改善，心脏彩超：LVEF55%，心脏功能及结构未见明显异常
沙库巴曲缬沙坦治疗2月后（即移植前），利用二维斑点追踪技术测量心脏整体纵向应变为-14%
移植及移植后
此时患者已配型成功，拟行异体造血干细胞移植，因移植前预处理可能增加心脏*性，且移植后相关治疗会引起心脏容量负荷重，可能导致心功能进一步下降，故在使用沙库巴曲缬沙坦基础上加用利尿剂。因供受者人类白细胞抗原（HLA）配型不全相合，患者行FLAG+Bu+ATG方案（氟达拉滨48mgd1-d5+阿糖胞苷3.2gd1-d5+白消安44.8mg*4d6-d9+抗胸腺免疫球蛋白mgd8-d9,mgd10）进行预处理，并成功进行异基因外周血造血干细胞移植。期间无心衰表现，随访BNP正常。移植后复查心脏彩超LVEF恢复至初诊水平（图4）。患者继续服用沙库巴曲缬沙坦mgqd（早）+50mgqd（晚）改善心脏功能。
移植后心脏彩超：LVEF55%，心脏结构及功能未见明显异常
病例思考
患者为22岁青年男性，无高血压、糖尿病、冠心病及其它心脏病史。初诊时GLS为-17%。接受低剂量蒽环类药物治疗后心脏收缩功能降低，沙库巴曲缬沙坦对蒽环类药物诱导的心脏*性效果理想，使患者成功进行异基因造血干细胞移植；过程中未发生低血压、肾功能不全、高钾血症等不良反应，安全性良好。就本病例经验总结以下需要注意的方面。
◆识别高危患者
以下患者发生心脏*性风险增加：年龄小于5岁或年龄大于65岁；接受过胸部放疗；已有心脏病或已知心血管危险因素[2]。此外，已有多项研究证实，化疗前基线GLS水平可检测潜在心脏*性的发生。本例患者为22岁青年男性，但基线GLS为-17%，有研究表明基线GLS≤-17.5％与心功能不全事件发生率升高6倍有关[3]。
◆筛查时机
蒽环类药物导致的心脏*性被分为急性、早发性慢性、迟发性慢性三种类型。急性心脏*性通常在初始或单次给药后、治疗结束后14天内发生，药物治疗后可恢复，而两种慢性形式常发生在一年或几年后，呈不可逆状态且预后较差。因此，对高危人群应进行持续性监测。本病例每次化疗前常规行心电图、心肌酶谱、NT-proBNP检查，并于初诊、三疗程后、移植前后规律进行心脏彩超、动态心电图连续随访，及时发现早期的心脏*性，并积极治疗逆转心肌损伤。
◆早期监测手段
目前LVEF作为诊断心脏*性的最佳证据。但当LVEF出现异常时，患者通常存在较为严重的心肌损害并且不再可逆，可能延误有效的治疗。斑点追踪显像是一项目前发展较为迅速的诊断心脏疾病的超声新技术，能够不受声束和室壁运动方向间角度依赖的影响，连续追踪心肌内声学斑点的运动轨迹，定量分析心肌的运动位移、速度、应变、应变率及心脏旋转角度等，获得心肌纵向、径向和圆周量化变形指标，对心脏局部和整体的舒张及收缩功能的监测均有良好的临床价值。GLS的变化可能先于LVEF的降低,相较于常规的LVEF，GLS在评估心肌损伤的应用中具有更强的敏感性与特异性。GLS峰值下降可预测后期心脏*性，在测量LVEF的同时测量GLS，能够对于临床可疑心脏*性提供附加的支持性证据。GLS在监测早期心脏*性有巨大的潜力。
◆治疗措施
ANT可引起心肌缺血缺氧损伤改变心脏结构从而破坏心脏收缩与舒张功能。除了停药、减少用药剂量、使用脂质体蒽环类药物外，根据致病机制，选择心脏保护药物是有效的治疗方式。目前β受体阻滞剂和ACEI/ARB类药物对预防和改善化疗后心脏*性作用仍不确切。沙库巴曲缬沙坦为慢性心力衰竭的一线药物，能改善NYHA心功能II-III级、射血分数降低心力衰竭（HFrEF）患者的预后，减少死亡率。沙库巴曲缬沙坦具有利钠，抗氧化和抗心肌细胞凋亡作用，但在AIC的功效尚不明确，本病例使用沙库巴曲缬沙坦后患者LVEF恢复正常，表明其治疗和预防心脏*性的潜力。
总之，这例蒽环类药物早期心脏*性患者的诊疗经过，提示斑点追踪技术有助于疾病早期的治疗和预测；及时进行心脏保护治疗有利于逆转心脏损伤；沙库巴曲缬沙坦可能具有抗心脏*性的潜力。为了减少抗肿瘤治疗的心血管事件发生，提高患者远期生存率，仍要进行相关大量研究。
参考文献
[1].CardinaleD,IacopoF,CipollaCM.CardiotoxicityofAnthracyclines.FrontCardiovascMed.;7:26.
[2].ZamoranoJL,LancellottiP,RodriguezMunozD,etal.ESCPositionPaperoncancertreatmentsandcardiovasculartoxicitydevelopedundertheauspicesoftheESCCommitteeforPracticeGuidelines
heTaskForceforcancertreatmentsandcardiovasculartoxicityoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EurJHeartFail.;19(1):9-42.
[3].AliMT,YucelE,BourasS,etal.MyocardialStrainIsAssociatedwithAdverseClinicalCardiacEventsinPatientsTreatedwithAnthracyclines.JAmSocEchocardiog.;29(6).
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