克拉屈滨治疗MDS转化的老年难治性急性髓 [复制链接]

患者基本信息

性别：男

年龄：76岁

现病史：患者年初体检血常规提示血小板低（44×/L），未重视，未诊治，年5月13日无明显诱因出现全身散在出血点及少量瘀斑，医院查血常规：WBC12.12×/L,PLT9×/L，HGBg/L,骨髓形态：原始细胞占9%，可见Auer小体，诊断MDS-RAEB-II，给予DAC+IA方案化疗，好转出院。7月10日血常规：WBC3.32×/L，PLT19×/L，HGB97g/L，为求继续诊治来我院。

既往史：高血压病10余年。

个人史及家族史：无特殊

骨髓相关检查

骨髓形态学：骨髓增生活跃，原始粒细胞占2%；

AML/MDS-白血病突变基因：CEBPA2.1%突变型，DNMTA45/18%突变型，TET.57%突变型，RUNX.55%突变型；

染色体：46，XY。

诊断

骨髓增生异常综合征RAEB-II

治疗过程

年7月31给予DAC+CAG化疗：

DAC25mgd1-5

G-CSFugd0-9

Acla10mgd3-6

Ara-C20mgq12hd3-9

年9月16给予DAC单药化疗50mgd1-3

年11月25日给予DAC单药化疗25mgd1-6。

病情变化

年3月白细胞进行性增高，复查骨髓

骨髓形态学：骨髓增生明显活跃，原始粒细胞占31.5%，外周血原始粒细胞36%；

骨髓活检：骨髓增生活跃，可见成堆成簇原始粒细胞；未见纤维组织增生；

AML/MDS-白血病突变基因：CEBPA26.3%突变型，DNMTA47.11%突变型，TET.22%突变型，IDH24.25%突变型，AML17.42%突变型，NRAS5.71%突变型，BCOR63.7%突变型，BCORL.59%突变型；

FISH未见异常；

流试免疫分型：异常细胞占21.6%，表达CD.CD33.CD34.CD13.CD38.cMPO,部分表达CD56.

诊断

急性非淋巴细胞白血病M2型（MDS转化）

治疗过程

年3月23日给予DAC+HAAG化疗

DAC50mgd1-3

G-CSFugd0-9（白细胞高时口服羟基脲）

Acla10mgd4.6.8.10

Ara-c20mgq12hd4-10

HHT1mgd4-10

年4月27日骨髓形态：增生明显活跃，原始粒细胞15.5%

年4月28日再次DAC+HAAG化疗

治疗后复查骨髓形态学:骨髓增生活跃，原始粒细胞5%，出院。

年9月9日血常规：WBC.62×/L，PLT26×/L，HGB61g/L。

年9月10日给予DAC+HA+三氧化二砷+西达本胺

DAC10mgd1-10

HHT1mgd1-14

Ara-c15mgq12hd1-14

三氧化二砷10mgd1-20

西达本胺30mg2/周口服

化疗后患者三系细胞进行性减低，年9月27日（化疗第17天）白细胞再次升高：WBC36.18×/L。给予CLAG方案化疗：

克拉屈滨9mgd1-5

阿糖胞苷1gq12hd1-5

患者高白细胞，G-CSF未使用

化疗后骨髓移植期，患者出现消化道出血及肺炎，治疗后好转

年10月22日复查骨髓形态学：骨髓增生活跃，未见原始细胞。病情稳定后出院。

讨论

由于老年AML患者大多体能状态差，脏器功能不良及合并症多，且多有MDS或MPN等前期血液病史，目前尚无统一治疗方案，由于移植耐受性差、移植相关死亡率高，故以化疗为首选治疗，目前多选择以去甲基化药物为主的温和方案，或CAG为主的小剂量化疗，CR率低且易复发，生存期短。所以，为老年AML患者寻找合适的化疗方案，提高CR率，延长生存期及提高生活质量是迫切需要解决的难题。

克拉屈滨是是一种抗核苷类似物，具有较强的抗肿瘤活性，起初用于治疗毛细胞白血病，20世纪90年代开始用于AML的治疗，由于克拉屈滨能够增加细胞对阿糖胞苷的摄取，故临床上多选用CLAG方案治疗AML。CLAG方案缓解率高，目前主要用于治疗复发难治的年轻AML患者，但是骨髓抑制重，使得化疗后粒细胞缺乏期发生感染等风险增加。

该例患者存在前期MDS病史，采用地西他滨为主的方案化疗，治疗10月后疾病进展为AML，给予多次复合方案化疗均未达CR，考虑患者体能状况佳，故给予CLAG方案化疗，化疗后患者出现4级白细胞减少和血小板减少，导致肺部感染及消化道出血，通过积极抗感染、止血及输血等治疗后好转，骨髓CR。CLAG方案虽然具有较高的CR率，但不能使患者长期维持CR状态，该例患者后续治疗仍是难题，还需进一步探讨。

专家介绍

周柰岑

医院，主治医师

毕业于西安交通大学医学院，硕士，发表文章10余篇。