北京治疗白癜风好专科 http://m.39.net/pf/bdfyy/bdfzj/年9月24日-26日，中华医学会第16次全国血液学年会采用“线上+线下”模式召开。血液学年会上，国内外血液领域大咖云集，聚焦血液学研究最新进展。在年9月26日的白血病专场，医院刘霆教授带来题为《Ph阳性急性淋巴细胞白血病诊治进展》的讲座，为我们系统介绍了Ph阳性急性淋巴细胞白血病诊治焦点。成人急性淋巴细胞白血病（ALL）是最常见的成人急性白血病之一，约占成人急性白血病的20%-30%，国际上有比较统一的诊断标准和不同研究组报道的系统治疗方案，完全缓解（CR）率可达70%-90%，3~5年无病生存（DFS）率达30%-60%。其中有一种特殊遗传学异常的类型：Ph染色体阳性、即t(9;22)(q34.1;q11.2)BCR-ABL1的原始B细胞白血病。曾经Ph染色体阳性是高危不良预后指标，靶向药物酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的应用明显改善了此类白血病的疗效。TKI是Ph+ALL治疗成功基石。TKI时代，Ph+ALL治疗更加需要精准分层，新型的TKIs药物可能是更多的患者受益。接下来围绕着以下五个问题，刘霆教授对Ph+ALL的治疗进行了详细的介绍。用何种TKI药物？什么是Ph+ALL最适合的化疗方案？中国临床肿瘤学会（CSCO）指南推荐，诱导化疗治疗基础方案为VDP（长春新碱+泼尼松+柔红霉素）,可以不再应用左旋门冬酰胺酶(L-ASP)。对于小于60岁患者，I级专家推荐使用TKI抑制剂联合VDP/VP（长春新碱+泼尼松）方案，甚至可以联合Hyper-CVAD(环磷酰胺+长春新碱+吡柔比星+地塞米松或甲氨蝶呤+阿糖胞苷)。而大于60岁患者，建议使用TKI抑制剂联合VP方案或泼尼松。自确诊之日起，应考虑联合应用酪氨酸酶抑制剂（TKIs），北美常用TKI抑制剂联合Hyper-CVAD化疗，多用于年轻患者。老年和脆弱类患者对强化疗和移植耐受性差，为了避免*副反应，诱导治疗通常推荐低强度化疗联合TKI，但是尽管诱导缓解率高，但是疗效不能持久，5年生存率不高。在复发患者中，有相当高比例的TKI耐药TI突变发生。随着生存期的延长，更多患者出现单独中枢神经系统的复发或者髓外复发，尤其是未进行骨髓移植的患者，有建议增加鞘内预防化疗的次数，也可能需要进一步的措施来预防中枢白血病累及。如何进行Ph+ALL分子生物学预后分层？保持微小残留病变(MRD)持续阴性。MRD是ALL最强的预后因子，MDACC是早期分子学反应分层；淋系转录因子基因异常，IKZF1缺失突变会影响前壁细胞的黏附和传导通路异常。IKZF1plus（在IKZF1缺失突变基础上合并PAX5、CDKN28、PAR1的异常）预后更差。Ikaros基因可能作为Ph+ALL的治疗途径。分子生物学的应用可以为我们的治疗提供更精准的分层，从而达到更高的缓解率。如何评估Ph+ALL异基因造血干细胞移植的地位？异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）适用于那些起病时存在高危因素（高白细胞、联合有其它染色体异常）或者微小残留病阳性的患者，是治愈PH+ALL治愈的金标准，但是要注意移植后的监测即MRD。观察BAR-ABL融合基因是否再次转阳，有没有激酶区的突变，T细胞的嵌合状态等清况。根据MRD的结果，从而进行TKI的剂量的调整和换药，免疫抑制药物的减停及双抗的使用。年轻的Ph阳性ALL患者，如果有合适的干细胞供者，异基因造血干细胞移植仍然是推荐的根治方案；在诱导治疗期和移植后的维持治疗期均推荐TKI的治疗。如何评估Ph+ALL自体造血干细胞移植的地位？自体造血干细胞移植的作用在获得稳定CMR的患者得以肯定。GRAAPH研究发现，随着TKIs治疗Ph阳性ALL疗效的改善，应谨慎考虑HLA配型不相合的患者在CR1后是否必须进行all-HSCT，尤其是对于早期治疗反应较好的人群。多项研究发现，如果选择完全分子学缓解的病人，达到CMR患者，自体与异体造血干细胞移植的疗效差不多。如何评估Ph+ALL免疫治疗的价值？现在复发ALL患者拯救性治疗，可以参考使用“双抗加一个细胞”：CD3和CD19及CAR-T细胞。复发患者可以采用新的TKIs以及blinatumomab、inotuzumab等单抗体挽救性治疗、达到CR2后以获得移植条件，其它新的治疗策略包括免疫治疗CAR-T、新药Bcl-2抑制剂等都是可供的选择方案。但是，双抗并不一定只是复发难治性患者的适用药物。研究发现提前用于MRD持续阳性及巩固阶段的患者，可大大延长生存期。另外，去年ASH会议上提出，达沙替尼联合泼尼松治疗PH+阳性ALL，双抗进行序贯治疗，完全缓解率可以达到%。小结针对致病基因突变靶点、多途径治疗，可能治愈疾病。新的靶向药物、免疫治疗可改变传统的治疗模式，尚需要我们不断探索研究。
本文首发：医学界血液频道
本文作者：蟹蟹
本文责编：祝无双
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