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别看体型小，威力可不容轻视！
寻踪觅迹
年10月12日，一如往常的周一上午，检验科临检室繁忙而有序的检验工作正在进行着，突然来自血液科高大夫的电话打了进来，“程老师，我们科9号收治了一例腹胀发热的病人，结合病人情况，需要您帮我们看看会不会是感染了疟疾？”很快病人的血样就送了过来，程老师熟练地制片，染片，显微镜下查找疟原虫，同时加做了疟原虫快速诊断(RDT)检测，很快RDT结果出来了，在非恶性疟反应区出现了阳性，难道真是其他类型的疟原虫感染？经过反复对厚、薄血膜“地毯式”的搜索，镜下并未发现疟原虫。但这快检出现的阳性怎么解释呢？会不会是其他寄生虫感染的交叉反应？抱着这样的疑问，经过与主管医生高大夫及患者反复沟通，为了慎重起见，又将该血样送至疾控部门复核，同时嘱咐患者留取大便样本排查寄生虫。10月14日外送的血样结果排除了疟原虫及其他血液寄生虫感染。三日后，患者的大便样本终于姗姗而至，生理盐水涂湿片，镜下好多大小不等，但结构又明显异常的折光性差的小圆球引起了程老师的注意（图1），将湿片转高倍镜辨认，进一步碘染(图2)，瑞吉氏染（图3），观察到这样成团或散在分布的圆形虫体，大小不均，立体感强，大部分中央可见透亮空泡，核呈月牙状或块状被挤在边缘，少部分呈颗粒样和阿米巴样，经过省内外专家的指导解惑，确认“元凶”应该就是它了----人芽囊原虫。
（图1—图3）
无独有偶，11月27日，一例以“急性白血病”收治血液科的病人血常规显示白细胞极高、重度贫血、血小板极低，WBC：.3×/L，RBC：0.69×/L，HGB：37g/L，PLT：16×/L，加做了“外周血细胞涂片”后，镜下首先映入眼帘的是大量富含空泡的嗜酸性粒细胞（图4），并未见原始及幼稚细胞。接下来几天骨髓结果也仅提示嗜酸性粒细胞增多，白血病相关基因检测回报阴性，相关检查也排除了结核及其他过敏性疾病。那么出现这么大比例的嗜酸性粒细胞，会不会是寄生虫感染？让我们在大便里一探究竟吧！一个个中央大空泡，边缘“月芽带”的小圆球再次出现了（碘液染色图5、瑞吉染色图6），看来又是感染“人芽”没错了！
（图4—图6）
案例总结
人芽囊原虫
是一种寄生在人与动物肠道中的单细胞真核微生物，感染呈世界性分布，高发于热带和亚热带。可分为有症状型和非症状型，临床表现轻重不一，人芽囊原虫可侵入肠黏膜上皮，导致肠粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡，炎性细胞浸润等病理改变,感染重者可有消化道症状，如：腹泻、腹胀、厌食、恶心、呕吐，甚至出现发烧寒战等;免疫力低下的人群极易感染，不产生持久免疫力，可重复感染，消化系统肿瘤、化疗患者感染率更高，而且症状严重，持续时间可达数日、数月、甚至几年或更长，治疗十分困难。人芽囊通过粪便中排出的包囊进行传播，传播途径为粪-口传播。该虫主要寄生在人体的回盲部，虫体大小差异较大，直径4~63μm，多数为6~15μm，包囊直径1-10μm，常以胞浆分离，裂殖，二分裂,出芽等方式繁殖,形态结构复杂多变，体外培养有空泡型、颗粒型、阿米巴型和复分裂型4种类型,粪便中常见为空泡型。也可见无空泡型或多空泡型,最适生长温度为37度,在水中不会溶解，带虫人群约有30-50%，性别、年龄、种族等在感染率上无显著差异。病例一中该患者以“上腹部胀痛不适，恶心呕吐，间断反复发热伴寒战一年余”入住血液科，体征吻合。且该患者既往史有行“肝左叶切除术”，肝硬化等，会造成患者一定程度的免疫力低下，易受到感染。在该病人大便中找到“人芽囊原虫”诊断明确。回报临床后对症驱虫治疗，让我们欣慰的是，经过用药后的复查，患者症状缓解，大便里的虫体也显著减少。最近一次的信息回访患者自感良好，已返回工作地恢复正常上班。第二例患者是以大量增多的嗜酸性粒细胞引起我们注意的，病人也有“食纳差，进食后恶心、呕吐”的体征，该病人的治疗及预后我们会做后续的追踪。
心得体会
人芽囊原虫在低倍镜下与粪便中的其他成分诸如淀粉颗粒，脂肪球，白细胞等较难区分，不注意极易漏检，这就需要我们转移到高倍镜，甚至借助其他染色技术进一步观察、对比才能提高我们的检出能力，进一步培养我们寄生虫识别的敏感力，同时一例小小的标本背后就是一个鲜活的病例，我们检验应该与临床及时主动沟通，每当“不解藏踪迹”的时候更需要我们“抽丝剥茧”为临床找出真正的病因，做慧眼如炬的检验人。[1]战廷正.人芽囊原虫分类学研究进展.广西医学.（2）:-.[2]俞开敏.IL-5及嗜酸粒细胞与人芽囊原虫病患者肠粘膜损伤关系的探讨.中国病原生物学杂志.（5）：-.[3]胡缨；刘登宇.人芽囊原虫感染的研究进展.中国卫生检验杂志.（21）：-.[4]韩呈武，曹兴午.人芽囊原虫形态学的研究进展.国际检验医学杂志.（22）
作者/程永红、杨静来源/检验医学网
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