什么原因会导致白癜风 http://m.39.net/pf/a_4793246.html血液病综合诊断学术交流--美博邦血液病诊断论坛旗下订阅号
作者：医院
编辑：尹会敏医院
审校：陈医院
病史摘要
患者，女，30岁，汉族，农民，已婚，生于河北，久居河北。主因颈部淋巴结肿大7个月，间断发热半个月就诊。
相关实验室检查
血常规：
血涂片人工分类结果：
生化全项：
CRP+PCT：
凝血四项：
尿常规：
便常规：
外周血涂片：
骨髓涂片瑞氏染色：
骨髓涂片MPO（POX）染色：
骨髓涂片PAS染色：
骨髓报告：
流式细胞学检查：
骨髓染色体检查：46，XX[20]
骨髓融合基因结果：
骨髓基因突变初筛：
骨髓病理：
最后诊断
最后诊断：混合表型急性白血病（M/T）伴成熟浆细胞样树突细胞增生。
病例聚焦
病例回顾：
此病例最关键的是骨髓细胞形态难以区分原始细胞类型，像淋系又像髓系原始细胞，部分细胞形态不规则，胞浆拖尾，个别含有Auer小体（如图7骨髓涂片），诊断难度加大，通过流式细胞术检测出一类异常原始细胞同时表达髓系及T系标记，另一类为浆样树突细胞（PDC），比例增高及表型未见明显异常，根据WHO综合诊断为MPAL（M/T）伴成熟PDC增生，染色体正常，骨髓NGS检测到NRAS、NOTCH1、DNMT3A、IKZF1位点突变；综上所述，形态学只能提供基本诊断思路和方向，流式细胞免疫学分型（FCM）是诊断MPAL的首选方法，细分的特定类型还需要细胞遗传学和分子检查，必须结合MICMC分型综合明确诊断，谨防误诊。
何为PDC？
健康人体内，树突细胞（DC）广泛分布于脑以外的全身组织和脏器，其表面具有丰富的抗原递呈分子、共刺激因子和黏附因子，是体内最强的抗原递呈细胞（APC），其主要功能是捕获抗原、加工抗原和递呈抗原，激活T淋巴细胞；人体血液系统内主要存在两种不同的DC前体：髓样DC（mDC）和浆细胞样DC（PDC）。流式细胞仪利用分化抗原簇（CD）标志和抗树突细胞表面抗体，来区分正常人和疾病状态下血液中mDC（HLA-DR+，CD11c+,CD-）和PDC（HLA-DR+，CD11c-,CD+,CD+）。下图为人类mDC与PDC分析：
髓系肿瘤与PDC的关系
上图来自倪万茂老师“流式中文网”《单核、巨噬、DC的关系图，以及PDC、mDC的分析》一文
先分享一张典型的树突细胞形态学图片：
上图来自倪万茂老师“流式中文网”《看图学习BPDCN的特征》一文
源于浆细胞样树突细胞（PDC）的肿瘤分为两类，一类为母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤（BPDCN）（详见《细胞膜下呈珍珠项链样空泡改变——BPDCN的典型表现》一文）；另一类为髓系肿瘤相关的成熟PDC增生,该髓系肿瘤中最常见的是CMML，此外MDS、AML也有报道[1]，尤其是单核细胞分化，在MPAL中不常见，有研究通过荧光原位杂交（FISH）技术证明，这类增生的PDC与相关的髓系肿瘤有相同的克隆性染色体异常，提示了此类细胞增生的本质是肿瘤，而非反应性增生，预后效果不佳，与髓系肿瘤的疾病进展相关[2]，与没有PDC的患者相比，髓系肿瘤伴成熟PDC增生患者生存期较短。据文献报道，在PDC-AML中RUNX1是最常见的突变基因（70％）[3,4]。
在功能上，PDC是专业的抗原呈递细胞（APC），其特征在于它们分泌大量的I型干扰素（IFN）和其他细胞因子参与多种免疫功能[5]，其在增强NK细胞和巨噬细胞的细胞*性活性，维持T细胞的存活和发育中起着至关重要的作用。长效IFN可以在体内具有显著的抗白血病作用，表明髓系肿瘤伴成熟PDC增生患者中PDC可能保护白血病细胞或白血病干细胞免受抗白血病免疫的清除[4]。
混合表型急性白血病（MPAL）诊断标准[7]
MPAL诊断基于充分全面的免疫表型分析，所表达的非特异的抗原组合明确表明不可能是一个细胞系。
MPAL的诊断需要注意以下两点：
（1）MPAL的诊断仅限于新发的急性白血病，这一点尤其重要，一些通过细胞遗传学或其他特征已经进行分类的，而免疫表型可能存在B/髓系或T/髓系标记的急性白血病不能包括在MPAL中，在诊断MPAL时应将这些白血病除外。在伴有重现性遗传学异常的白血病如伴t(8;21)、APL伴PML-RARAR、inv(16)/t(16;16)、FGFR1重排，即使符合MPAL的免疫表型，也不能归入MPAL。
（2）CML急变期、AML-MRC和t-AML即使存在混合表型仍然需要按原来的分类，不能诊断为MPAL[8]。
鉴别要点
BPDCN、成熟PDC增生、急性单核细胞白血病鉴别
点击上图可放大
小结：
原始细胞胞浆内见到Auer小体就一定是AML吗？No！MPAL也可以，目前至少有三篇文献[11-13]报道过。另外，单纯依赖细胞形态学也很难识别出树突细胞。形态是基础，MICMC综合诊断才是王道！我们只有不断丰富自己的专业知识，才能够更好地为临床提供更精准的诊断，从而造福于广大患者！
问题互动
这种形态看起来像髓又像淋的急性白血病，除了下图所列还可有哪些疾病呢？欢迎各位老师在留言区积极互动，补充全面！
参考文献：
[1]刘静,阎洪敏,朱玲,等.伴成熟浆细胞样树突细胞增生的骨髓增生异常综合征一例并文献复习.白血病·淋巴瘤,(07):-.
[2]刘婧,丛佳,王景文,等.急性混合细胞白血病合并母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤一例并文献复习.白血病·淋巴瘤,,26(10):-.
[3]ZalmaiLoria,ViaillyPierre-Julien,BiichleSabeha,etal.Plasmacytoiddendriticcellsproliferationassociatedwithacutemyeloidleukemia:phenotypeprofileandmutationlandscape.Haematologica,,Onlineaheadofprint.doi:10./haematol...
[4]ZhuLidan,WangPing,ZhangWei,etal.Plasmacytoiddendriticcellinfiltrationinacutemyeloidleukemia.Cancermanagementandresearch,,12:-.
[5]WangPing,FengYimei,DengXiaojuan,etal.Tumor-formingplasmacytoiddendriticcellsinacutemyelocyticleukemia:areportofthreecasesandliteraturereview.InternationalJournalofclinicalandExperimentalPathology,,10(7):-.
[6]SwerdlowSH,CampoE,HarrisNL,JaffeES,PileriSA,SteinH,ThieleJ(Eds):WHOClassificationofTumoursofHaematopoieticandLymphoidTissues(Revised4thedition).IARC
yon.
[7]毛飞，许文荣主编.临床血液检验学.第1版.北京：科学出版社，.2.
[8]蒋显勇,裴强,汪玄,等.浆母细胞样树突细胞白血病的骨髓细胞形态学及临床分析.中华检验医学杂志,,40(04):-.
[9]胡蓉蕾,何妙侠,陶立阳,等.以髓系白血病为首发的母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤一例.中华病理学杂志,,45(02):-.
[10]WangWei,KhouryJosephD,MirandaRobertoN，etal.Immunophenotypiccharacterizationofreactiveandneoplasticplasmacytoiddendriticcellspermitsestablishmentofa10-colorflowcytometricpanelforinitialworkupandresidualdiseaseevaluationofblasticplasmacytoiddendriticcellneoplasm.,(4):-.
[11]FengYi,FuJiaping.Auerrodsaidinthediagnosisofmixedphenotypeacuteleukemia.IntJHematol.,(3):-.
[12]LiYan,YangWenrui,WangWei,etal.Auerrodsinmixedphenotypeacuteleukemia,T/myeloid:Areportofthreecases.LeukResRep,,15:.
[13]ChangHong,EladlEntsar,WeiWangMultipleAuerrodsinamixed-phenotypeacuteleukemia.Blood,,(12):.
作者简介
栗瑞敏，副主任技师，医院，血液病细胞形态学专业技术主管，河北省检验医学诊断学会血液病诊断委员会常务委员。长期从事血液病细胞形态学专业，曾在天津血研所进修一年，撰写专业论文10余篇，获省级科技进步二等奖一项。
编辑简介
尹会敏，检验师，本科学历，就职于医院医院实验诊断中心，主要从事于外周血、骨髓及体液细胞形态学诊断，担任陕西省保健学会血液病专业委员会委员、陕西血液病实验诊断联盟成员。
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