作者：郭唯
单位：医院检验科
如果有人问你「急性白血病的血常规有何异常」？你可能脑子里会闪过一系、两系或三系血细胞异常增加或减低［1］，白细胞无法分类，部分结果单核细胞绝对值和比率明显增高，有的还有血红蛋白的重度减低，这种结果，纵使于千万血常规中，我们亦能凭借它的与众不同，快速鉴别出它血液病的本质。
可是有一种血常规结果，它是基本接近正常的，一眼看上去太大众化了，但是实际却是急性白血病的早期。如果我们单纯看LIS里的数据，而不分析仪器自身系统里散点图和报警信息，我们极有可能被蒙蔽双眼，放走了这个「恶魔」，日前笔者就碰到了一个这样的病例。
案例经过
患者，男4岁，因晨起发热两天，退烧后复烧，间断性腹痛就诊，B超显示腹部淋巴结多发性肿大，下面是血常规和相关的散点图、直方图。
图1
图2
白细胞异常增高未分类，按相关复检规则涂片、染色、镜检，镜下可见大量的原幼细胞，胞体呈圆形或椭圆形，胞浆较少染蓝色，胞核有切迹，核仁明显，部分细胞胞核呈花瓣样，综合患儿年龄及腹部淋巴结肿大，考虑为原幼淋的可能性大，下面是相关外周血涂片结果。
图3.外周血涂片结果
家长反映患儿曾于12天前因发烧就诊，后用退烧药后体温未再上升，直到这次就诊的前一天清晨体温再次上升，这12天时间里，患儿一直有不间断腹痛。现回看患儿十几天前发烧，很可能已是ALL的早期，但是让人意想不到的是从LIS上调阅12天前的血常规，却是一个和白血病不太靠边的结果，见下图。
图4
根据国际血液学专家组推荐的41条复检规则，我实验室制定了针对我们血球仪的22条复检规则，其中1-12条是关于结果数据异常的，13-22条是关于仪器IPU内可提示的复检规则。而这个血常规，除了轻微贫血外，单看相关数据，并没有触犯我实验室制定的数据异常复检规则，而这直接导致了当时工作人员大意，没看散点图和IPU的报警信息，审核了。
但是真的没有问题吗？打开仪器IPU，散点图和报警信息是这样的：
图5
单核和淋巴灰白一片，散乱的分布在一起，报警提示：幼稚粒细胞？异型淋巴细胞？有核红细胞？异常淋巴？白细胞异常散点图，分类栏无中性、淋巴、单核的分类数据。也就是说十几天前患儿的外周血里已经出现原幼淋巴细胞，只不过因为这个血常规长得太过普通，没有「那么」有特点，而我们又忽略了散点图和提示信息，没有涂片复检，这个早期的ALL被漏掉了。
案例总结
急淋是儿童常见的一种白血病，部分急淋患儿因为腹部淋巴结肿大，疾病的早期可表现为单纯的腹痛，这一点需要引起儿科医生的注意。急淋早期发现对治疗有一定的积极意义，因为部分急淋，尤其是B-ALL的不良预后与初诊时白细胞是否超过5万有关，而AL的早期发现依赖于我们检验人对每一个血常规结果的正确认知。
部分急性白血病的早期，血常规可能是正常或接近正常的，这时单看血常规各个参数可能都达不到复检标准，但是仪器报警信息和散点图会出现异常，所以作为血常规的审核人员，不但要查看相关数据是否触犯科室复检规则，还要养成分析IPU的散点图和报警提示是否符合实验室复检规则的习惯，对每一个标本都要有敬畏之心。如果说复检规则是发现问题的第一道防线，那么责任心就是避免漏诊的「钢铁长城」。
参考文献
［1］王霄霞.外周血细胞形态学检查技术［M］.北京。人民卫生出版社，:-
［2］邰文琳。周泽平。周剑峰等.血液肿瘤实验室检查合理选择［M］.北京。人民卫生出版社，
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