T原始淋巴细胞白血病淋巴瘤 [复制链接]

摘自TsiehSun,M.D.(孙捷)著，叶向*译，卢兴国审校《血液肿瘤图谱》（人民*医出版社，）

患者男，5岁。鼻出血、发热、乏力一周。体检发现躯干和上肢布满瘀点，颈部和腋窝淋巴结明显可触，肝、脾肋下未及。胸部X线检查无纵隔肿瘤。血常规：WBC21.5×/L，原始细胞30%（图1），HCT32%，Hbg/L，PLT10×/L。骨髓检查原始细胞62%（图2和3）。

图1外周血涂片显示几个较高核/质比且核仁不明显的小原始淋巴细胞，符合FAB系统定义的L1形态(Wright-Giemsa×60)

图2骨髓活检显示正常造血成分被小原始淋巴细胞所代替（HE×）

图3骨髓涂片显示小原始淋巴细胞(Wright-Giemsa×)

急性淋巴细胞白血病与急性髓细胞白血病。

骨髓流式细胞分析：CD%，CD%，CD%，CD%，CD%，CD%，CD%，末端脱氧核苷酸转移酶（TdT）85%。

细胞化学检查：髓过氧化物酶染色阴性，非特异性酯酶染色阴性，特异性酯酶染色阴性。

急性T原始淋巴细胞（淋巴母细胞）白血病（T-ALL）和T原始淋巴细胞淋巴瘤（LBL）在WHO分类系统被认为是同一疾病的白血病相和组织相[1]。T-ALL主要累及血液和骨髓，但它也可能出现纵膈肿瘤或淋巴结病。另一方面，LBL通常出现纵隔肿瘤或淋巴结病，但它也可能累及血液和骨髓。因此，人为的以骨髓中原始淋巴细胞百分比来区别这两个疾病。如果原始细胞计数25%，被指定为T-ALL，而原始细胞计数≤25%为LBL。

T–ALL患者通常是青少年和儿童，男性为主。主要临床表现是白细胞增多与高比例的原始淋巴细胞。血液和骨髓中原始细胞计数没有诊断的切点。形态上它们可为大小一致的小原始淋巴细胞，细胞质少和核仁不显著（ALL-L1形态），或大原始淋巴细胞和小原始淋巴细胞混合，带扭曲胞核和清晰核仁（ALL-L2形态）。ALL-L3亚型等同于Burkitt白血病，该型全部为B细胞型。

免疫表型分析对于诊断T-ALL是最重要的，因为它有助于确定细胞系、成熟程度以及检测微小残留病的异常表型特征。WHO方案把T-ALL分为T祖细胞(pro-T)，前体T细胞(pre-T)，皮质T细胞和髓质T细胞阶段[1]。pro-T细胞为胞质CD3（cCD3）+、CD7+、CD2?、CD1a-、CD34±、CD4-、CD8-和TdT+。pre-T细胞为cCD3+、CD7+、CD2+、CD1a-、CD34±、CD4-、CD8-和TdT+。皮质T细胞为cCD3+、CD7+、CD2+、CD1a+、CD34-、CD4+、CD8+以及TdT+。髓质T细胞为cCD3+、CD7+、CD2+、CD1a-、CD34-、表面CD3+、CD4或CD8+、TdT+。

通常，越是不成熟阶段，其特定免疫表型的预后越差。原始淋巴细胞细胞化学染色髓过氧化物酶、特异性和非特异性酯酶均呈阴性。

在T-ALL和LBL中常见细胞遗传学异常，而且这两个肿瘤拥有共同的核型（表1）[2]。最重要的分子学异常是NOTCH1基因的激活突变，见于50%以上的T–ALL病例中[3]。淋系祖细胞内NOTCH信号促使其向T细胞发育而向B细胞发育受限。据推测，在T原始淋巴细胞白血病/淋巴瘤的发病机理中，异常NOTCH信号起着重要的作用，提示NOTCH抑制剂可有效治疗这一疾病。

表1T-ALL相关的染色体结构变化

异常核型

涉及基因

大致发生率(%)

t(1;14)(p32;q11)

TAL1,TCRαδ

1–3

t(8:14)(q24;q11)

c-MYC,TCRαδ

2

t(10;14)(q24;q11)

HOX11,TCRαδ

5–10

t(11;14)(p15;q11)

LMO1,TCRαδ

1

t(11;14)(p13;q11)

LMO2,TCRαδ

5–10

inv(14)(q11q32)

TCL1,TCRαδ

1

t(1;7)(p33;q35)

SCL,TCRβ

1

t(7;9)(q35;q34)

TAL2,TCRβ

1

t(7;19)(q35;p13)

LYL1,TCRβ

1

t(7;11)(q35;p13)

TTG2,TCRβ

1

t(11;19)(q23;p13)

MLL,ENL

1

1.BorowitzM,ChanJKC.Tlymphoblasticleukaemia/lymphoma.InSwerdlowSH,CampoE,HarrisNL,etal.eds.WHOClassificationofTumoursofHaematopoieticandLymphoidTissues.4thed.,Lyon,France,IARCPress,,–.

2.ThandlaS,AplanPD.Molecularbiologyofacutelymphocyticleukemia.SeminOncol;24:45–56.

3.PuiCH,RobisonLL,LookAT.Acutelymphoblasticleukemia.Lancet;:–.

在版WHO分类中T-ALL增加一个临时病种——早T前体原始淋巴细胞白血病（ETP-ALL）。它约占T-ALL病例的10%~15%，具有独特的免疫表型，遗传学表明仅限于早期T细胞分化，在免疫表型和基因水平都保留了一些髓系和干细胞的特征。根据定义，ETP-ALL原始细胞表达CD7，但缺乏CD1a和CD8，并表达1个或1个以上的髓系/干细胞标记物（CD34、CD、HLA-DR、CD13、CD33、CD11b或CD65）。通常还表达与定义无关的CD2和cCD3和CD4。CD5常阴性，若阳性则75％。与AML相似的突变谱包括：DNMT3A，JAK3，RUNX1和FLT3；而T细胞相关的NOTCH途径突变罕见。

另外，在版WHO分类中仍认为急性淋巴细胞白血病的原始细胞百分比没有明确下限，通常20%时避开ALL诊断。许多治疗方案使用至少25%的原始细胞为诊断ALL的标准。但现在一些主要的治疗方案可能已经大多使用20%这一下限。如美国的版之后的NCCNALL的诊断标准均要求骨髓中原始淋巴细胞≥20%；欧洲ESMO的版成人急性淋巴细胞性白血病诊断、治疗和随访临床实践指南说：诊断参考WHO专著和最近的一些综述，要求骨髓中原始淋巴细胞≥20%，即与原始淋巴细胞淋巴瘤相区别的标准。