急性髓系白血病的规范化诊断和预后分层 [复制链接]

急性髓系白血病（AML）是一类严重危害人们健康的恶性血液病，其发病率随着年龄增加而增高，欧美国家AML发病率约为5.06/10万。过去20年中，年龄65岁的AML患者的预后得到极大改善，这得益于诊断和预后分层的进展、支持治疗的改进以及异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）供者来源缺乏这一世界性难题的解决。越来越多的证据表明，规范化诊断和预后分层认识是实现AML患者的精准治疗或复发干预的前提和基础，本文重点讨论除急性早幼粒细胞白血病以外的AML诊断和预后分层。

一、AML诊断的规范化

对于初诊的AML患者的检验和检查项目不仅包括确定诊断所需的项目，而且还包括其他项目，如生化、凝血分析和脑脊液检查等。本文我们仅从形态学、免疫表型和分子遗传学等角度讨论AML规范化诊断（表1）。

表1急性髓细胞白血病及相关肿瘤分类（WHO）

分类

分类

AML和相关肿瘤

急性粒-单核细胞白血病

AML伴重现细胞遗传学异常

急性单核细胞白血病

AML伴t(8;21)(q22;q22.1)；RUNX1-RUNX1T1

纯红白血病

AML伴inv(16)(p13.1q22）或t(16;16)(p13.1;q22)；CBFB-MYH11

急性巨核细胞白血病

急性早幼粒细胞白血病伴t(15;17)(q22;q21)；PML/RARAa

急性嗜碱细胞白血病

AML伴t(9;11)(p21.3;q23.3)；MLLT3-KMT2A

急性全髓增殖性疾病伴骨髓纤维化

AML伴t(6;9)(p23;q34.1)；DEK-NUP

髓系肉瘤

AML伴inv(3)(q21.3q26.2）或t(3;3)(q21.3;q26.2)；GATA2、MECOM（EVI1）

唐氏综合征相关髓系增殖

AML伴t(1;22)(p13.3;q13.3)；RBM15-MKL1

短暂异常髓系增生

AML伴BCR/ABL1

唐氏综合征相关髓系白血病

AML伴NPM1突变

母细胞性浆细胞样树突状细胞瘤

AML伴CEBPA双等位基因突变

系列不明急性白血病

AML伴RUNX1突变

急性未分化型白血病

AML伴髓系发育不良相关改变

MPAL伴t(9;22)(q34.1;q11.2)；BCR-ABL1

治疗相关髓系肿瘤

MPAL伴t(v;11q23.3)；KMT2A重排

AML，不另说明（NOS）

MPAL，B/髓系，NOS

AML伴微分化

MPAL，T/髓系，NOS

AML无成熟标记

AML伴成熟标记

注：a表中的预后因素与治疗方法密切相关，随着治疗新方法的引入，预后因素也会随着变化

1.形态学诊断：AML形态学诊断基于骨髓涂片计数个有核细胞，其中髓系来源的原始细胞≥20%；这些细胞应包括原始粒细胞、原始单核细胞和/或幼稚单核细胞及原始巨核细胞，但不包括形态异常的成熟单核细胞。按照世界卫生组织（WHO）的最新分类标准，计算原始细胞占有核细胞的比例时应该以骨髓全部有核细胞作分母。骨髓涂片的细胞组化染色应包括苏丹黑B、髓过氧化物酶和酯酶染色等。AML初诊时还应人工分类计数外周血涂片个有核细胞。对于具有t（15；17）、t（8；21）、inv（16）或t（16；16）细胞遗传学异常的初诊患者而言，即使原始细胞的比例不足20%，仍可确定AML的诊断。此外，对于骨髓穿刺出现“干抽”的疑诊AML患者，骨髓活检是必需项目。

2.免疫表型分析：用于诊断AML的抗原标记如下：（1）髓系祖细胞表达CD34、CD、CD33、CD13和HLA-DR；近年的研究提示可用CD38和CD、CD等来确定白血病干细胞，但白血病干细胞确定并未常规用于表型分析。（2）粒细胞表达CD65、胞内髓过氧化物酶（MPO）、CD13、CD33，CD11b和CD15，而CD16仅表达在成熟粒细胞。此外，不表达MPO，但表达其他粒细胞标记可以诊断AML微分化型，有别于急性未分化型白血病。（3）单核细胞表达CD14、CD36、CD64，还可表达CD13、CD33和CD11b。（4）巨核细胞表达有CD41（糖蛋白Ⅱb/Ⅲa）、CD42（糖蛋白Ⅰb）和CD61（糖蛋白Ⅱb/Ⅲa）。（5）红系标记有CDa（血型糖蛋白A）、CD36。

用于诊断混合表型急性白血病（MPAL）的抗原标记包括：（1）髓系标记：MPO（流式细胞仪、免疫组织化学或细胞组化检测）或者单核分化标记（至少具备以下2种：非特异酯酶染色、CD11c、CD14、CD64或溶菌酶）。（2）T淋系标记：胞内CD3强表达（用针对CD3ε链的抗体）。（3）B淋系标记：CD19强表达，并伴以下1种抗原强表达：胞内CD79a、CD22或CD10或者是CD19弱表达，伴以下2种抗原强表达：胞内CD79a、CD22或CD10。T或B淋系抗原强表达是指相应抗原的表达水平与正常T或B细胞抗原表达的荧光强度相当或更强。

此外，对于怀疑母细胞性浆细胞样树突状细胞瘤的初诊白血病患者，还应该增加以下免疫表型检测标记：CD4、CD56、CD和TCL1等。

3.细胞遗传学/分子遗传学分析：对于疑诊AML患者，常规细胞遗传学检查（G和/或R显带）是必检项目；用于WHO关于“AML伴重现细胞遗传学异常”以及“AML伴骨髓发育不良相关改变”的疾病分类（表1）。此外，部分涉及表观遗传学（如KMT2A[MLL]、CREBBP、NSD1）和核孔复合体的组份（如NUP98、NUP）等的基因，虽然被认为是参与白血病发生的基因，但并未被正式用于AML的疾病分类。细胞遗传学检测至少应分析20个具备中期分裂相的骨髓细胞以便确定正常或异常核型；欧洲白血病网络（ELN）共识建议应该在5~7d出具细胞遗传学结果的报告以尽早确定AML的预后分层。如果常规细胞遗传学检查未能检测到异常，就应借助免疫荧光原位杂交技术（FISH）去检测RUNX1-RUNX1T1、CBFB-MYH11、KMT2A（MLL）和MECOM（EVI1）等基因重排或5q、7q缺失等。

4.分子生物学分析：AML分子生物学检测应包括：（1）用于疾病分类的基因突变，如NPM1、CEBPA和RUNX1等。（2）FLT3突变，既包括ITD（含突变和野生等位基因的比例），又包括TKD（D和I密码子的突变），这些突变不仅具有预后预测意义，而且是酪氨酸激酶抑制剂的靶点。（3）TP53和ASXL1突变，提示预后不良。

如果AML患者被怀疑伴发胚系易感基因，应该采取患者口腔颊黏膜/毛发/皮肤成纤维细胞样本，在有经验的实验室对已知的白血病易感基因进行检测（如CEBPA、DDX41、RUNX1、ANKRD26、ETV6、GATA2、TP53等）。

二、AML预后分层的规范化

依据近年来国内外学者关于AML预后分层的研究，可以将其分为初诊时的预后分层以及根据微小残留病（MRD）检测的预后分层。

1.初诊AML患者的预后分层：年ELN专家共识发布了依据初诊时细胞遗传学/分子遗传学指标确定的预后分层（表2），该分层体系将初诊AML划分为预后良好、预后中等和预后不良组，为患者诱导缓解后个体化治疗提供了重要依据。除此之外，多种生物学参数与AML患者的不良预后密切相关，这些生物学参数包括年龄≥60岁（国外部分学者认为≥75岁）、骨髓增生异常综合征（MDS）或骨髓增殖性肿瘤（MPN）继发的AML、治疗相关AML、初诊时WBC增高（≥10万/μl）、诱导2个疗程未达到完全缓解以及合并中枢神经系统白血病。此外，东部肿瘤合作组体能（ECOG）评分≥3及造血干细胞移植合并症指数≥3也与化疗和/或造血干细胞移植后非复发死亡增高密切相关。

表2AML患者预后分层（ELN共识）a

危险分层

细胞遗传/分子生物学异常

预后良好

t(8;21)(q22;q22.1)RUNX1-RUNX1T1

inv(16)(p13.1q22）或者t(16;16)(p13.1；q22)CBFB-MYH11

NPM1突变不伴发FLT3突变或FLT3-ITDlowb

CEBPA双等位基因突变

预后中等

NPM1突变和FLT3-ITDhighb

野生型NPM1不伴FLT-ITD突变或伴有FLT3-ITDlowb（不伴不良细胞遗传学异常）

t(9;11)(p21.3;q23.3)；MLLT3-KMT2Ac

未分到预后良好或预后不良组的细胞遗传学异常

预后不良

t(6;9)(p23;q34.1)；DEK-NUP

t(v;11q23.3)；KMT2A重排

t(9;22)(q34.1;q11.2)；BCR-ABL1

inv(3)(q21.3q26.2)或者t(3;3)(q21.3;q26.2);GATA2,MECOM(EVI1)

-5或者del(5q);-7;-17/abn(17p)

复杂染色体异常d，染色单体

野生型NPM1以及FLT3-ITDhighb

RUNX1突变e

ASXL1突变e

TP53突变f

注：a表中的预后因素与治疗方法密切相关，随着治疗新方法的引入，预后因素也会随着变化，AML为急性髓系白血病，ELN为欧洲白血病网络；blow代表低等位基因比例（0.5）；high代表高等位基因比例（≥0.5）；最近的研究提示具有NPM1突变的AML患者如果同时伴有FLT3-ITDlow，则提示预后良好，无需选择异基因造血干细胞移植治疗；c预后优于少见的、重现的不良基因突变；d3个以上的不相关的细胞遗传学异常，不伴WHO确定的易位或倒位其中之一，包括t(8;21)，inv(16)或t(16;16)、t(9;11)、t(v;11)(v;q23.3)、t(6;9)、inv(3)或t(3;3)；AML伴BCR-ABL1；e这些突变伴良好细胞遗传学异常时，不被认为是不良预后因素；fTP53突变与复杂染色和染色单体密切相关

2.基于MRD的AML预后分层：近年来，MRD在AML预后分层中的作用备受