童春容主任：急性髓系白血病移植后复发，该CAR-T还是二次移植？
急性髓系白血病移植后复发，该如何治疗？
1、急性髓系白血病(AML)在异基因造血干细胞移植(allo-HCT)后复发，采用非二次移植治疗，治愈率大概40%，主要有以下方法：
①化疗联合供者细胞输注；
②维奈托克联合氮杂胞苷或地西他滨；
③基因检测指导的靶向治疗（检测复发时几百种以上的基因变异找靶向药）；
④单抗：如CD33单抗、CD38单抗；
⑤CAR-T：如白血病细胞上有CD19、CD22、CD等，可用相应靶点的CAR-T治疗。
2、有以下情况需要二次移植或换供者二次移植：
①全身多部位髓外白血病；
②供者遗传易感基因有严重问题；
③出现新的复杂染色体异常或多克隆染色体异常。
3、以下情况不适合供者细胞输注：
①白血病细胞丢失HLAI/II类抗原、CD81、CD83、CD86；
②严重移植物抗宿主病（GVHD），俗称排异反应。
以下根据患者的一些问题解答帮助大家理解：
问题1：
AML在移植术后三个月复发，现在继续口服维奈托克治疗，等待一个月后骨穿结果，如果报告显示没有缓解可以做CAR-T治疗吗？缓解了是否还要继续口服维奈加地西/阿扎？
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回答：建议
一、检查：
1.PET-CT;
2.骨髓：
①染色体
②几百种以上基因变异找靶向药
③流式细胞分析白血病细胞上有无CD38、CD19、CD22、CD、CD7等CAR-T或抗体治疗靶点；有无HLAI/II、CD81、CD83、CD86，帮助决定是否输注供者细胞
④供者+种遗传易感基因检查
二、如果有1-2个部位髓外白血病，加局部放疗
三、如果有以下几种情况，建议二次移植或换供者二次移植：
①如果有全身多部位髓外白血病；
②供者遗传易感基因问题较大；
③非移植治疗无效；
四、如果没有以上需要二次移植的情况，可以联合或者选择以下治疗，维持白血病基因持续阴性2年以上：
①如果没有不适合供者细胞输注的情况，输注供者淋巴细胞或干细胞；根据患者细胞计数、既往化疗、染色体等了解化疗的有效性及安全性，帮助判断回输供者细胞前是否化疗；
②维奈托克联合氮杂胞苷或地西他滨；
③基因检测指导的靶向治疗（检测复发时几百种以上的基因变异找靶向药）；
④单抗：如CD33单抗、CD38单抗；
⑤如白血病细胞上有CD19、CD22、CD等，可用相应靶点的CAR-T治疗。
问题2：
父亲年3月确诊急性髓系白血病M2，10月做的移植，移植前化疗3次达到完全缓解，供者是亲缘全相合。年复查有0.05%残留，遵医嘱减药环孢素，过了两个月复查，骨髓白血病细胞上升到76%，立刻回输20ml供者细胞，没有出现排异反应，十天后骨穿显示还有50%残留，基因检测为阴性。复发回输后在口服维耐托克靶向药，并用地西他滨化疗。请问主任：血象不涨，可否做免疫治疗？二次回输细胞缓解了，再次复发还会缓解吗？这种情况，适合做CAR-T治疗吗？等到0残留后，是否能做二次移植？用儿子做供者效果会好一点吗？
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回答：
部分问题同问题1解答，其他：
1.输注供者淋巴细胞就是一种免疫治疗，利用的是供者免疫细胞的抗白血病作用。如果上次输注没有排异反应，可以再次输注，输注供者细胞达到完全缓解后最好用靶向治疗完成后续治疗。再次复发后也有可能用化疗、靶向药、单抗等再次达到完全缓解，但是复发次数越多，缓解的可能性越小。一般应该在达到完全缓解后，用多种方法维持完全缓解状态（白血病基因也转阴）2年以上，且排除髓外白血病才可以治愈。
2.仅有少数急性髓系白血病可以用CAR-T治疗达到完全缓解，需要检查白血病细胞上是否有CAR-T治疗的靶点，比如CD、19、22、7等。
3.患者是否可以做二次移植需要了解患者的脏器功能、儿子身体是否合格，还可以找找非血缘供者。
问题3：
AML伴FLT3-ITD变异，20年7月做了异基因造血干细胞移植，髓系白血病M4复发了，想咨询一下这种情况能不能做CAR-T治疗？
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回答：
同问题1解答。FLT3-ITD可能用索拉菲尼、舒尼替尼、米多托林有效。
专家介绍
童春容
高博医学（血液病）北京研究中心
医院科研院长
曾在美国斯坦福大学医学中心参与血液肿瘤免疫相关研究，从事血液内科临床工作及研究30余年。
擅长：各类恶性血液肿瘤的整合诊断，化疗、免疫与靶向治疗的综合诊疗以及个性化精准诊疗，尤其擅长血液肿瘤的免疫治疗。童春容主任为国内较早一批开展免疫治疗的专家之一，在CART细胞治疗难治复发血液肿瘤领域处于国际领先水平，显著改善了难治复发患者的预后，取得出色的临床疗效，获得国际学术界的认可。
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