北京中科白癜风医院郑华国 http://www.ltjzw.com/未经颅脑照射治疗的儿童急性淋巴细胞白血病CNS控制的预后因素
研究背景
在高收入国家，儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）的5年无事件生存率和总生存率现已分别超过80％和90％，目前科学家们的研究重点不仅在提高治愈率上，还在提高患者的生活质量上。为了减少儿童ALL幸存者最严重的后遗症即神经*性和第二次恶性肿瘤，许多现代方案已在很大程度上或完全省略了预防性颅脑放疗的使用，而依赖于风险适应性的系统的和鞘内治疗中枢神经系统（CNS）白血病。
研究目的及方法
中国小儿肿瘤专业委员会ALL-方案（CCCG-ALL-）涉及20医院/医疗中心，纳入了年龄0至18岁，年1月至年12月之间确诊为ALL共名所有连续患者，完全省略了预防性颅脑放疗。本研究目的是评估在不进行预防性颅脑照射的风险导向治疗的情况下影响CNS控制的临床和生物学特征、治疗或诊断方法，提出了一些可能有助于改善CNS防控的措施。
结果与讨论
1.孤立性CNS复发率为1.9％（95％CI，1.5％-2.3％），任何CNS复发为2.7％（95％CI，2.2％-3.2％）。
2.地塞米松的前期治疗可改善CNS控制，可减少血液和CNS中的白血病细胞，以及延迟的鞘内治疗直至所有（或大部分）患者清除了循环中的原始细胞，从而减少了创伤性腰椎穿刺的后果。
3.我们处于CNS2或CNS3状态的患者与其他研究小组相比，比例较低，分别为1.5％vs5.3％-42.1％（中位数，11％）和1.0％vs1％-5.7％（中位数，2.6％）。
4.发现高白细胞、BCR-ABL1融合和T免疫表型是CNS复发的危险因素；达沙替尼对BCR-ABL1阳性ALL的疗效优于伊马替尼；；达沙替尼治疗和伊马替尼治疗的患者孤立性CNS复发率差异的差距变大：3.8％（95％CI，0％-8.1％）vs12.2％（95％）CI，4.9％-19.5％；P=0.05）。
5.确定了可改善预后的两个因素：流式细胞术检查诊断性脑脊液和鞘内治疗期间的全凭静脉麻醉。
6.回顾性分析发现，在鞘内治疗期间全凭静脉麻醉的患者中，创伤性腰椎穿刺、孤立性CNS复发和任何CNS复发的发生率低于未进行鞘内治疗的患者。
7.男性患者的孤立性CNS和任何CNS复发率比女性高，主要是在未接受全凭静脉麻醉的B-ALL患者中：分别为2.2％（95％CI，1.6％-2.8％）vs1.2％（95％CI，0.7％-1.7％;P=0.02）;3.3％（95％CI，2.5％-4.1％）vs1.5％（95％CI，0.9％-2.1％；P0.）。
8.CNS2、CNS3和创伤性腰椎穿刺与CNS复发风险无关，这可能是因为相关状态的患者接受了更深入的鞘内治疗。
9.本临床试验的治疗耐受性相对较好，缓解期间累积死亡风险仅为1.2％。其他主要副作用发生率都较低，其中骨坏死的发生率非常低（0.4％），与日本最近的一项研究结果一致，这表明东亚人患此并发症的风险可能较低。
裴正康教授点评
本项最大规模儿童ALL的国际性研究确定了有助于我们预测和更好地管理CNS复发风险的因素，这些对治疗资源丰富和资源有限的国家中的全球所有患者都有用。
与CNS复发相关因素如下：
1、治疗时机：该研究的患者在首次腰椎穿刺进行鞘内治疗前几天就开始使用地塞米松治疗。这种前期治疗减少了血液和中枢神经系统中的白血病细胞，从而降低了在随后的腰椎穿刺中将癌细胞引入脑脊液的风险。
2、全凭静脉麻醉：研究表明，全凭静脉麻醉降低了创伤性腰椎穿刺出血的风险，并在鞘内治疗过程中优化了药物的输送。在这项研究中，接受全凭静脉麻醉进行鞘内治疗的患者中CNS复发率较低。
3、流式细胞术：与传统的显微镜检查相比，流式细胞术分析可以更准确地诊断脑脊液中白血病细胞的存在。该检测与CNS复发的减少有关，但在美国或其他国家/地区流式细胞术并不广泛可用。在本研究的20家机构中，只有两家采用流式细胞术。
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