北京中医能治愈白癜风吗 http://baidianfeng.39.net/a_zczz/160516/4853033.html节目开头，我非常兴奋的和大家分享一个好消息！短短两周，因为你们积极的转发和分享，听众已经从人上升到人了，这都是因为你们的努力！在前两周的节目中，我提到希望大家能把节目推荐给江苏以外的朋友，我们已经进入了上海、北京、广州、西安、大连等等大城市了。
现在新的问题又来了，收听次数最少的是血液科、妇产科和儿科。我仔细回顾了一下这些收听最少的学科内容，觉得在文章的质量和筛选上应该没有任何问题，已有的听众反映也很好；我觉得这还是因为我的朋友圈里这些科室的朋友太少，所以增长的基数很低。这一周，我又要麻烦大家帮帮我啦，帮我向你们的血液、妇产、儿科的同事们推荐JournalClub。
还是那句话：宣传的成功与否，完全仰赖于你们的努力。我负责把节目做好，你负责把节目推出去！两周后，希望我能给大家带来好消息！
血液感染星期三
HEMATOLOGYWEDNESDAY
EPISODE88
FDAJAK抑制剂治疗移植物抗宿主病
JAMAC反应蛋白指导菌血症的抗生素使用疗程
JClinOncol靶向CD19的CAR-T细胞疗法的长期疗效
Science子刊羟基喹啉类似物恢复耐药菌对抗生素的敏感性
BloodAd镰状细胞病合并COVID-19的患者特征
芦可替尼（ruxolitinib）
芦可替尼（ruxolitinib）是一种有效的、选择性Janus激酶（JAK）1和JAK2抑制剂，年上市用于治疗骨髓纤维化和真性红细胞增生症。年2月，芦可替尼（ruxolitinib）被FDA批准用于治疗糖皮质激素无效的急性移植物抗宿主病。
《REACH2研究：芦可替尼治疗糖皮质激素无效的急性移植物抗宿主病的3期临床研究》NewEnglandJournalofMedicine，年5月(1)
在这项2期试验中，目的评估芦可替尼在糖皮质激素无效的急性移植物抗宿主病的疗效。共位患者入组，随机分配到芦可替尼10mgbid组和对照组。
第28日，芦可替尼的总缓解率高于对照组（62%vs39%）；第56日的持久总缓解率也显著高于对照组（40%vs22%）；6个月时，估计的治疗无反应率分别为10%和39%。芦可替尼组的中位无复发生存期显著超过对照组（5.0个月vs1.0个月），包括血液学复发或疾病进展、其他原因的死亡或因急性移植物抗宿主病加用新的治疗。芦可替尼组中位生存期也更长（11.1个月vs6.5个月，死亡的风险比0.83）。最常见不良事件包括血小板减少（芦可替尼组33%vs对照组18%）。
结论：芦可替尼显著改善了移植物抗宿主病的疗效结局，副反应中血小板减少的发生率高于对照组。
脓*症的药物治疗
脓*症是机体对感染的炎症反应失调从而引起生理、生物和生化异常的临床综合征。脓*症的严重程度不一，轻则感染和菌血症，重则脓*症和脓*性休克，后续炎症可导致多器官功能障碍综合征（MODS）和死亡。全身炎症反应综合征（SIRS）不一定由感染引起，所以不属于这一类。
治疗的首要措施是开放气道、纠正低氧血症、液体复苏和抗生素。抗生素的选择很复杂，应考虑病史（近期是否接受过抗生素、既往感染等）、存在共病（糖尿病、器官衰竭等）、感染发生背景（社区获得性、医院获得性）、感染部位、侵入性装置植入、细菌培养结果和当地微生物流行和耐药情况。
《随机对照研究：万古霉素或达托霉素联用或不联用抗葡萄球菌的β内酰胺类抗生素治疗耐甲氧西林金*色葡萄球菌的疗效研究》JAMA，年2月(2)
研究的目的是探讨万古霉素或达托霉素联合β内酰胺类抗生素的治疗是否比单纯使用万古霉素或达托霉素，治疗耐甲氧西林金*色葡萄球菌（MRSA）血症更有效。研究纳入名MRSA菌血症患者，在这项开放标签、随机临床试验中，患者被随机分配到联合治疗组（万古霉素或达托霉素）加抗葡萄球菌β内酰胺类抗生素（氟氯西林、氯唑西林或头孢唑林）或标准治疗组（万古霉素或达托霉素）共7天。
基于安全性考虑，研究在纳入名患者之前提前终止研究。联合治疗组和标准治疗中，主要终点发生率分别为35%和39%（90天全因死亡、第五天持续菌血症、复发或治疗失败），90天全因死亡率分别为21%和16%，第五天持续菌血症发生率为11%和20%，排除基线透析的患者急性肾损伤发生率分别为23%和6%。
结论：在MRSA菌血症患者中，在使用万古霉素或达托霉素联合抗葡萄球菌的β内酰胺类抗生素并不能显著改善死亡率、持续菌血症、复发率或治疗失败率。出于安全考虑，研究提前终止试验。
《随机临床研究：CRP指导的抗生素疗程治疗革兰氏阴性菌血症的疗效》JAMA，年6月(3)
延长抗生素用药时间会增加不良反应发生风险、产生耐药性、延长住院时间和增加医疗费用；在生物标志物指导下、个体化的决定抗生素疗程可能可以限制抗生素使用。这项多中心、随机临床研究，纳入了例、血培养确定为革兰阴性菌血症成人患者，在抗生素治疗的第5天随机分成3组：（1）C反应蛋白（CRP）指导下的个体化用药组；（2）固定7天疗程组；（3）固定14天疗程组。对于CRP指导组患者，血清CRP下降至峰值的25%、且持续48小时无发热情况下可以将抗生素停药。患者平均年龄79岁，61%女性。
在30天随访时，CRP指导组的抗生素中位用药时间7天，其治疗失败（定义为菌血症复发、化脓性并发症或抗生素重新开始用药）率为2.4%；7天疗程组为6.6%，14天疗程组为5.5%（P均0.）。随访90天，三组的治疗失败率分别为7.0%、10.6%和10.5%，组间差异无统计学意义。
结论：对于没有并发症的革兰氏阴性菌血症患者，CRP水平指导抗生素使用疗程和固定的疗程具有同样的有效性。
《队列研究：脓*症休克患者血浆皮质醇、醛固酮和维生素C浓度不能预测糖皮质激素对死亡率的影响》AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine，年9月(4)
生物标记物是否能鉴别脓*症休克患者对氢化可的松治疗反应不同的亚群尚不清楚。该研究的目的是基于基线皮质醇、醛固酮和维生素C浓度，确定糖皮质激素对临床结局的影响。研究者收集了澳大利亚和新西兰、22个ICU、例脓*症休克患者的血清样本。
氢化可的松治疗或安慰剂治疗后，90天死亡率与总皮质醇之间没有显著相关性（P=0.70），与游离皮质醇没有相关性（P=0.75），与醛固酮没有相关性（P=0.99），与维生素C水平没有相关性（P=0.70）。以上指标与休克状态缓解之间也没有显著相关性。游离皮质醇升高与90天死亡率升高相关（风险比1.13，P=0.04），而总皮质醇、醛固酮和维生素C则无关。
结论：在脓*症休克患者中，辅助性使用氢化可的松对死亡率、休克缓解等临床结果的影响没有显著临床意义。醛固酮和维生素C与临床结局无关。
《ACTS研究：维生素C、糖皮质激素和维生素B1对感染性休克器官损伤的影响》JAMA，年7月(5)
研究的目的是探讨维生素C、糖皮质激素和维生素B1联合应用是否能减轻感染性休克患者的器官损伤。这项随机、盲法、多中心临床研究中，纳入感染性休克成人患者人，干预组给予维生素Cmgq6h、氢化可的松50mgq6h和维生素Bmgq6h连续4天，对照组给予安慰剂。
在入组后的72小时内，两组患者的序贯器官衰竭评估（SOFA）评分没有显著的交互作用（干预组的评分降低?4.7，安慰剂组评分降低-4.1分）。肾衰竭的发生率差异无统计学意义（31.7%vs27.3%，P=0.58），30天死亡率差异无统计学意义（34.7%vs29.3%，P=0.26)。最常见的严重不良事件是高血糖、医院获得性感染。
结论：感染性休克患者中使用维生素C/糖皮质激素/维生素B1并没有在72小时内显著降低序贯器官衰竭评分，研究不支持对感染性休克患者常规使用这种联合疗法。
弥漫性大B细胞淋巴瘤-CAR-T细胞疗法
弥漫大B细胞淋巴瘤的肿瘤细胞通常广泛表达B细胞抗原（CD19、CD20、CD22和CD79a）。对于复发难治性B细胞淋巴瘤，可以权衡利弊后使用嵌合抗原受体T细胞疗法（CAR-T细胞）。CAR-T采用患者自己的T细胞，经编码嵌合抗原受体的基因修饰，诱导患者T细胞对抗淋巴瘤细胞，这些T细胞在体外经基因修饰后，在生产设备中扩增，然后回输至患者体内进行治疗。给予靶向CD19的CAR-T细胞治疗后，约一半的患者可出现完全缓解，但是持久性有待确定。CAR-T细胞最严重的并发症包括致命的神经系统事件和细胞因子释放综合征。
已经被FDA批准的CAR-T细胞疗法包括：年8月，FDA批准tisagenlecleucel（商品名Kymriah，靶向CD19的CAR-T细胞疗法）治疗弥漫大B细胞淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病。年10月，FDA批准Axicabtageneciloleucel（简称axio-cel，商品名Yescarta，一种自体抗CD19的CAR-T细胞疗法）治疗B细胞淋巴瘤。年7月，FDA批准brexucabtageneautoleucel（商品名Tecartus，靶向CD19的CAR-T细胞疗法）治疗套细胞淋巴瘤。年2月，FDA批准lisocabtagenemaraleucel（商品名Breyanzi，靶向CD19的CAR-T细胞疗法）治疗复发难治性B细胞淋巴瘤。
《真实世界的研究：Axicabtageneciloleucel治疗复发或难治性大B细胞淋巴瘤》JournalofClinicalOncology，年9月(6)
在验证Axicabtageneciloleucel治疗复发或难治性大B细胞淋巴瘤疗效的、单臂ZUMA-1研究中，该疗法总缓解率达83%，完全缓解率58%。在该疗法被批准后，研究者收集了年、17家机构治疗了共例、拟接受了该疗法的、复发/难治性弥漫大B细胞淋巴瘤的患者的数据，最终例患者接受了该疗法，中位随访12.9个月。
与ZUMA-1研究相比，这项真实世界的研究中有43%的患者会因为存在共病而不符合临床研究的入组标准。在接受Axicabtageneciloleucel治疗的患者中，细胞因子释放综合征和神经*性的发生率为7%和31%；非复发死亡率为4.4%。总缓解率和完全缓解率分别为82%和64%。中位随访12.9个月，中位无进展生存期为8.3个月，中位总生存期未达到。单变量和多变量分析显示，东部合作肿瘤组（EasternCooperativeOncologyGroup）表现为2-4分、和乳酸脱氢酶升高的患者无进展生存期和总生存期较短。
结论：真实世界中，Axicabtageneciloleucel对复发/难治性、大B细胞淋巴瘤患者的安全性和有效性与ZUMA-1研究相似。
《前瞻性队列研究：抗CD19的CAR-T细胞疗法的长期疗效》JournalofClinicalOncology，年11月(7)
该研究旨在对靶向CD19的CAR-T细胞治疗后、病情缓解的患者进行长期随访，评估长期的疗效。研究从年到年，纳入了43名患者，进行了46次CAR-T细胞治疗。患者有以下类型的复发型B细胞恶性肿瘤：弥漫大B细胞淋巴瘤、或原发性纵隔B细胞淋巴瘤、低级别B细胞淋巴瘤、或慢性淋巴细胞性白血病。所有患者在给予CAR-T细胞治疗前给予环磷酰胺+氟达拉滨调节化疗。
CAR-T疗法后病情缓解3年以上的患者比例为51%，其中弥漫大B细胞淋巴瘤、或原发性纵隔B细胞淋巴瘤为48%，低级别B细胞淋巴瘤为63%，性淋巴细胞慢性白血病为50%。中位无事件生存期为55个月。除了B细胞衰竭和低丙种球蛋白血症以外，长期的副作用很少。血CAR阳性细胞水平在缓解3年的患者中较高，在缓解3年的患者中较低（中位峰值98/μLvs18/μL，P=0.）。
结论：51%多种B细胞恶性肿瘤患者在抗CD19CAR-T细胞治疗后，达到完全缓解超过3年，最长达9年。
《1/2期临床研究：二次CD19CAR-T细胞疗法》Blood，年1月(8)
靶向CD19的CART细胞疗法治疗对复发/难治性B细胞恶性肿瘤有显著疗效，然而大多数患者中无法实现持久的缓解。二次注射CD19CAR-T细胞（CART2）被认为是一种可能改善预后的疗法。这项1/2期临床研究中，分析了44例复发/难治性B细胞恶性肿瘤的患者（急性淋巴细胞白血病14例，慢性淋巴细胞白血病9例，非霍奇金淋巴瘤21例）。
尽管大多数患者的CART2的剂量增加了，但是观察到的严重*性事件发生率较低（细胞因子释放综合征9%，神经*性11%）。CART2注射后，总的完全缓解率为21%，慢性淋巴细胞白血病完全缓解率22%，非霍奇金淋巴瘤的完全缓解率19%。慢性淋巴细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤和所有患者在CART2后的中位缓解时间分别为33个月、6个月和4个月。与CART2注射后缓解率高、无进展生存期长相关的因素包括：在第一次CAR-T细胞输注前使用氟达拉滨-环磷酰胺、以及CART2剂量增加，这些患者的CAR-T细胞持续存在时间更长。
结论：研究确定的改善预后的治疗策略可用于指导下一步研究的方向。
《病例队列研究：CAR-T细胞疗法或异基因造血干细胞移植治疗晚期大B细胞淋巴瘤的比较》BloodAdvances，年1月(9)
靶向CD19CAR-T疗法已经发展成为多发性复发/难治性大B细胞淋巴瘤的标准治疗，但是与异基因造血干细胞移植的疗效相比是否疗效更好尚不清楚。研究纳入了41例接受CAR-T细胞疗法的患者、和60例异基因造血干细胞移植的患者。在两个队列中，几乎所有的患者都有活动性疾病指征。
CAR-T细胞治疗组的中位生存期为天，异基因造血干细胞移植治疗组的中位生存期为天。两组中分别有73%和65%的患者达到完全缓解，完全缓解12个月后非复发死亡率、复发发生率、无进展生存期和总生存率分别为3%vs21%（P=0.04）、59%vs44%（P=0.12）、39%vs33%（P=0.97）和68%vs54%(P=0.32）。
结论：CAR-T细胞治疗的结果并不劣于同种异体移植治疗的结果，研究更倾向于使用CAR-T细胞疗法、而不是异基因造血干细胞移植作为复发难治性大B细胞淋巴瘤的治疗策略。
心脏科血液科
《系统综述和荟萃分析：PCSK9抑制剂在静脉血栓栓塞风险中的作用》Circulation，年3月(10)
PCSK9是一种丝氨酸蛋白酶，可以降解低密度脂蛋白的受体，因此PCSK9抑制剂可以有效增加肝脏清除低密度脂蛋白的能力，目前用于治疗家族性高胆固醇血症。在PCSK9抑制剂的荟萃分析中发现它还有预防深静脉血栓风险的作用。
本文作者首先对FOURIER研究的数据进行分析，发现PCSK9抑制剂依洛尤单抗（evolocumab）的VTE发生率降低，降幅29%（P=0.05），并且获益随着时间的推移而增加（第1年无影响，但之后降低46%）。在一项荟萃分析中，作者汇总了FOURIER研究和ODYSSEY研究的数据，结果发现深静脉血栓发生率显著降低降幅31%（P=0.）。研究者还采用FOURIER研究数据进行了探索性遗传分析。脂蛋白(a)水平高于中位数的患者获益更显著（深静脉血栓发生率降低48%），而脂蛋白(a)水平低于中位数的深静脉血栓发生率未降低。多基因风险评分中遗传风险高的患者接受PCSK9抑制剂治疗后，发生深静脉血栓的可能降幅较大。
结论：PCSK9抑制剂可以显著降低深静脉血栓的风险，脂蛋白（a）可能参与这一过程。
羟基喹啉类似物恢复耐药菌对抗生素的敏感性
《基础研究：羟基喹啉类似物恢复耐药菌对抗生素的敏感性》ScienceTranslationalMedicine，年12月(11)
多粘菌素耐药、碳青霉烯类抗生素耐药、和产广谱β-内酰胺酶的细菌的出现，给人类健康带来了很大的威胁。来自澳大利亚昆士兰州的研究人员发现：羟基喹啉类似物离子载体PBT2在多粘菌素耐药、碳青霉烯类耐药、产广谱β-内酰胺酶、革兰氏阴性病原体中有恢复抗生素敏感性的能力。
在体外试验中，PBT2使肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对多黏菌素类抗生素的敏感性恢复。通过mgrB突变，研究人员成功地证明了PBT2联合多粘菌素治疗革兰氏阴性脓*症的有效性。与单独使用多粘菌素相比，PBT2联合多粘菌素可以提高了感染小鼠的存活率，减少了细菌向肺部和脾脏的传播。
结论：研究提出了一种新的、解决抗生素耐药问题的新思路。
镰状细胞病合并COVID-19的患者特征
《病例队列研究：镰状细胞病合并COVID-19患者预后不良的临床预测因素》BloodAdvances，年12月(12)
研究旨在分析镰状细胞病和COVID-19患者的预后预测因子，为预防和护理提供最佳方法。研究纳入了4个中心、诊断为COVID-19的镰状细胞病患者共66例，出院后进行长达3个月的随访。
66例患者中，50例需要住院，7例死亡。既往有慢性肾脏病的患者住院风险更高。最常见的症状是血管闭塞性疼痛，急性胸部综合征（acutechestsyndrome）发生率60%。年龄较大、有肺动脉高压、充血性心力衰竭、慢性肾脏疾病和卒中病史的患者死亡率更高；所有死亡都发生在未服用羟基脲的患者中。虽然这个队列中患者平均年龄只有34岁，但是病死率达10%，而普通人群只有3%。
结论：年龄50岁、既往有心肺、肾脏疾病和/或卒中、未接受羟基脲的镰状细胞病患者，不论基因型或性别如何，合并COVID-19时的死亡风险高。
参考文献
1. ZeiserR,vonBubnoffN,ButlerJ,MohtyM,NiederwieserD,OrR,etal.RuxolitinibforGlucocorticoid-RefractoryAcuteGraft-versus-HostDisease.NewEnglandJournalofMedicine.;(19):-10.
2. TongSYC,LyeDC,YahavD,SudA,RobinsonJO,NelsonJ,etal.EffectofVan
