医考倒计时33天B型题干货集结 [复制链接]

B1型题必考的案例分析！无论您是在备考的还是已经考完的都来学习一下，每天学一点离学霸还远么！

［病例摘要］

　　男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周

　　患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。

　　查体：T37.4℃，P84次/分，R20次/分，Bp/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不*，咽（-），颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺（-），右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据

　　（一）诊断

　　右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大

　　（二）诊断依据

　　1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快

　　2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失

　　二、鉴别诊断

　　1.肿瘤性胸腔积液

　　2.心力衰竭致胸腔积液

　　3.低蛋白血症致胸腔积液

　　4.其他疾病（如SLE）致胸腔积液

　　三、进一步检查

　　1.胸片

　　2.胸部B超胸水定位

　　3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查

　　4.PPD或血清结核抗体测定

　　5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白

　　四、治疗原则

　　1.病因治疗：抗结核药

　　2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素

　　［病例摘要］

　　女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月

　　1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查Tng/dl（RIA法），T.5μg/dl，TSH0.？IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日，分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg.既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。

　　查体：T37℃，P次/分，R26次/分，Bp/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征（-）。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据

　　（一）诊断

　　1.Graves病

　　2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级

　　（二）诊断依据

　　1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效

　　2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率次/分，有脱落脉，提示心房纤颤

　　二、鉴别诊断

　　1.继发甲亢

　　2.单纯性甲状腺肿

　　3.自主性高功能甲状腺腺瘤

　　4.冠心病

　　三、进一步检查

　　1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb

　　2.心电图和超声心动图

　　3.心肌酶谱和肌电图

　　4.血K+、Na+、Cl-

　　四、治疗原则

　　1.抗甲状腺药物治疗

　　2.控制心衰：利尿，强心，扩血管

　　3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理

　［病例摘要］

　　女性，35岁，昏迷1小时

　　患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。

　　查体：T36.5℃，P60次/分，R30次/分，Bp/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不*，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　化验：血Hbg/L，WBC7.4×/L，N68%，L30%，M2%，plt×k/L

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据

　　（一）诊断急性有机磷农药中*

　　（二）诊断依据

　　1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中*的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清

　　2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等*蕈碱样表现和烟碱样表现

　　3.无其他引起昏迷的疾病史

　　二、鉴别诊断

　　1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿*症昏迷，糖尿病酮症酸中*昏迷

　　2.其他急性中*：安眠药等中*

　　3.脑血管病

　　三、进一步检查

　　1.血胆碱酯酶活力测定

　　2.血气分析

　　3.肝肾功能、血糖、血电解质

　　四、治疗原则

　　1.迅速清除体内*物：洗胃、导泻

　　2.特效解*剂胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等；抗胆碱药：阿托品的应用

　　3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等

　　［病例摘要］

　　男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊

　　患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日10余次，为少量脓血便，伴里急后重，医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆大霉素和*连素好转，以后虽间断服用*连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，

　　无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。

　　检体：T37.2℃，P86次/分，R20次/分，Bp/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不*，咽（-），心肺（-），腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿块，肝脾未触及，腹水征（-），肠鸣音稍活跃，下肢不肿。

　　化验：血Hbg/L，WBC11.4？/L，N78%，L22%，plt？/L，大便常规为粘液脓性便，WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC3-5个/高倍，尿常规（-）

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据

　　（一）诊断

　　腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大

　　（二）诊断依据

　　1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数

　　2.口服庆大霉素好转

　　3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈

　　4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球。

　　二、鉴别诊断

　　1.阿米巴痢疾

　　2.溃疡性结肠炎

　　3.直肠结肠癌

　　三、进一步检查

　　1.大便致病菌培养+药敏试验

　　2.肛门指诊

　　3.纤维肠镜检查

　　四、治疗原则

　　1.病原治疗：联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保留灌肠

　　2.对症治疗

　　［病例摘要］

　　男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周

　　半月前无明显诱因发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常（具体不详），给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。

　　查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp/80mmHg，前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不*，咽充血（+），扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。

　　化验：Hb82g/L，网织红细胞0.5%，WBC：5.4×/L，原幼细胞20%，plt：29×/L，尿粪常规（-）。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据

　　（一）诊断

　　1.急性白血病

　　2.肺部感染

　　（三）诊断依据

　　1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛（+）；化验：Hb和plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞

　　2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音

　　二、鉴别诊断

　　1.白血病类型鉴别

　　2.骨髓增生异常综合征

　　三、进一步检查

　　1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检

　　2.进行MIC分型检查

　　3.胸片、痰细菌学检查

　　4.腹部B超、肝肾功能

　　四、治疗原则

　　1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案

　　2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染

　　3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植

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