Blood如何诊断治疗Ph [复制链接]

新药治疗急性淋巴细胞白血病（ALL）使患者长期生存明显改善，因此有必要对患者重新进行风险分层以调整治疗强度，降低治疗相关死亡率，并保持较高的治疗反应率。传统的B细胞ALL（B-ALL）分组主要基于细胞遗传学和突变分析，其中有一个B-ALL亚组，虽无BCR/ABL融合，但却表达BCR/ABL特征，被称为“费城染色体样（Ph样）ALL”。驱动这类白血病的基因改变多样，涉及不同的信号转导途径，Ph样ALL属于高危ALL，治疗反应不佳或易复发。下文介绍了这类患者在治疗诊断中面临的挑战。

Ph样急性淋巴细胞白血病的驱动改变

对例ALL患者的分析发现，＞90%Ph样表达的患者携带激酶激活突变，由于基因改变的多样性，对Ph样ALL亚分类成为挑战。为了方便临床讨论，将Ph样ALL分为4组。

CRLF2相关Ph样ALL

CRLF2蛋白是细胞因子受体，与白介素7受体-α形成异二聚体，与其配体结合后激活JAK-STAT通路，导致细胞增殖却不分化，ALL高表达CRLF2与生存减少相关。几种基因型与CRLF2高表达相关，包括染色体易位形成IGH-CRLF2融合，隐匿性缺失形成P2RY8-CRLF2融合和CRLF2点突变产生不受控制的受体激活。

IGH-CRLF2易位是白血病早期事件，复发时保持稳定，P2RY8-CRLF2易位发生在疾病进展时，多为亚克隆，1/3～1/2复发患者无此改变，IGH-CRLF2表达CRLF2的量是P2RY8-CRLF2的10～倍，IGH-CRLF2患者的复发风险是P2RY8-CRLF2的2倍。

CRLF2异常表达可能同时需要更多驱动改变协同才会促进白血病病程发展。携带IGH-CRLF2的ALL细胞株，敲除CRLF2不能明显降低白血病细胞增殖。50%存在CRLF2异常调节的ALL患者存在JAK-STAT通路突变，与较差预后相关。德国GMALL研究显示，1/3CRLF2高表达成人患者并不携带CRLF2易位或点突变。最近研究发现，CRLF2易位见于80%CRLF2高表达的Ph样ALL，高CRLF2表达如不伴有CRLF2遗传学改变，并不一定意味着预后很差，CRLF2高表达在西班牙裔患者中发生率较高。IKZF1基因的突变/缺失在Ph样ALL很常见，中国研究证明，IKZF1是CRLF2的表观遗传调控因子，IKZF1突变/缺失可导致CRLF2过表达。

ABL易位

15%Ph样ALL中，原癌基因ABL1、ABL2、CSF1A和PGDFRB由于易位失去正常调控，因不伴特异性配对基因，并无特殊的预后作用，但上述易位的存在足以诊断Ph样ALL。易位与CRLF2和JAK/STAT突变相互排斥，但在部分Ph样亚组中，可与IKZF1突变/缺失共存。携带ABL激活易位的患者通常治疗反应不佳，诱导治疗后残留病变（MRD）持续阳性，可采用ABL抑制剂治疗。

EPOR和JAK2易位

EPOR易位有多个配对基因，与JAK2易位分在一组是因为二者具有相同的诱导细胞增殖机制，主要是结构性激活JAK途径。这些易位很容易通过FISH检测识别，与不良预后相关。EPOR易位可导致促红细胞生成素受体截断突变，其良好稳定性和过表达导致JAK2下游通路激活。这些染色体异常约占Ph样ALL的10%，与IKZF1突变或缺失相关，有可能作为JAK抑制的靶点。

JAK/STAT或RAS突变

该亚组约占Ph样ALL的15%～20%，包括IL7R、FLT3、SH2B3、JAK1、JAK3、IL2RB和RAS基因改变，均为亚克隆突变。IKZF1改变在此Ph样亚型中并不常见，患者预后优于其他Ph样ALL亚型。如果RAS突变是唯一驱动突变，则患者的生物学和临床特征与JAK/STAT亚型患者相似，生物学上JAK/STAT和RAS信号通路紧密相连。值得注意的是，其他激酶突变如NRAS、KRAS、PTPN11和NF14不仅见于Ph样ALL，也可发生于超倍体ALL，其他Ph样ALL亚组的发生率也不相同。

Ph样急性淋巴细胞白血病的临床表现与诊断方法

新诊断Ph样ALL儿科患者的发病率约10%～20%，成人20%～30%。Ph样的诊断需满足BCR/ABL、MLL、ETV/RUNX1和TCF3/PBX1阴性，目前尚无共识方法用于诊断Ph样基因特征的患者，患者通常表现为较高白细胞计数，标准诱导治疗后持续MRD阳性。Ph样ALL的明确诊断不应只依赖基因表达表型，还要鉴定细胞信号相关基因的改变，RNA测序可同时鉴定Ph样表型并全面分析易位，但这种方法在多数中心不可及，因此，Ph样ALL的常规诊断是先筛查再鉴定每个患者的白血病驱动改变，也可直接检测Ph样ALL的特定易位和突变。检测方法的多变性使得并无特定遗传学改变的Ph样ALL诊断成为一种挑战，下图显示了可用于临床研究之外筛选Ph样ALL的流程。

Ph样急性淋巴细胞白血病的治疗

以下通过几份病例说明Ph样ALL治疗的关键与争议，重点内容包括诱导治疗强化的可能获益，MRD阳性和阴性患者的诱导后治疗，复发和老年患者的治疗。

Ph样ALL的优选诱导方案

患者男性，57岁，诊断为前B-ALL，外周原始细胞32×/L，激素治疗1周后显著下降。FISH发现唯一的细胞遗传学改变EPOR易位。此时最好的诱导治疗选择？

ALL常见的诱导方案多是4或5药联合：蒽环类、长春新碱、环磷酰胺、培门冬酰胺酶和激素。方案间的区别在于强度、使用时间和是否使用6-巯基嘌呤、阿糖胞苷和利妥昔单抗，各个方案间缺少随机比较。实践中治疗强度和化疗剂量通常根据不良事件发生的风险确定，而非根据疾病特征，因此高龄、合并症和状态差会导致多数医生使用低/中强度治疗，如mini-Hyper-CVAD（环磷酰胺和地塞米松半量，不使用蒽环类，甲氨喋呤减量75%，阿糖胞苷0.5g/m2×4剂）或其他类似方案。

多数Ph样ALL诊断较晚，通常在诱导治疗完成后，但如果根据CRFL2筛查并应用广谱FISH和小基因组合检查，很多患者可在诱导治疗早期诊断Ph样改变。COGAALL研究将芦可替尼与标准诱导治疗联合，目前正在招募患者。临床研究之外，EPOR或JAK易位能影响诱导方案的选择吗？Ph样ALL多在诱导治疗后MRD阳性，所以多数儿科方案会采用强化巩固治疗，但儿童强化方案*性极大，成人患者难以承受。EPOR易位是明确的不良预后特征，但由于罕见，很难开展随机研究评估不同诱导或强化方案的获益。因此目前采用强化的诱导治疗似乎是合理选择。

最近报道，例成年ALL患者中49例为Ph样ALL，Hyper-CVAD或增强BFM治疗，MRD阴性并未转化为更好的结果。儿科例极高危患者，即使MRD阴性也仍处于高复发风险。英国研究显示，不同基因型的ALL，具有临床意义的MRD界值并不相同。目前认为所有Ph样ALL均为高风险，无论MRD状态如何。

对于上例患者，并未检测Ph样改变，如果白血病细胞CD20+可加用利妥昔单抗，并使用对高危ALL有治疗作用的培门冬酰胺酶，因患者已57岁，应注意门冬酰胺酶的并发症。

Blinatumomab是靶向CD19和CD3的双特异性抗体，尚未在Ph样ALL强化治疗中进行研究。然而它可消除MRD，目前常作为临床研究中的一线治疗组成治疗其他高危ALL。

Ph样ALL的诱导方案中是否应加入靶向治疗？

患者女性，23岁，诊断为B-ALL，按照GMALL方案治疗。诱导治疗第15天，分子检测显示IGH-CRLF2易位和JAK2RG突变激活。JAK抑制剂是否应纳入治疗？。

多数Ph样ALL中的异常遗传学改变都可导致JAK2途径激活，临床前研究支持JAK抑制可能抵消其作用。早期研究表明，JAK抑制剂与化疗联合安全可耐受，但临床获益有争议，白血病中使用JAK抑制剂芦可替尼尚未被批准。此外，Ph样ALL中的增殖信号来源于多种激酶，可能需要同时阻断JAK1/2、RAS和mTOR信号才可去除白血病细胞。因此芦可替尼至少需要50mg2次/日才能有临床获益。目前有研究正在进行相关研究探讨。

少数Ph样患者表现为BCR激活突变，数据显示，BCR/ABL特异性酪氨酸激酶抑制剂（TKI）可能有治疗获益，多数报道称TKI获益见于PDGFRB易位，ABL1异常患者TKI治疗成功的报道很少，TKI在ABL激活病例中应用价值的争论要远超JAK抑制剂。Ph样ALL是具有复杂的遗传学改变，并可能因克隆进展或出现新的突变而对TKI耐药，因此Ph样ALL一线化疗中联合靶向治疗只能是研究性的。

MRD阳性Ph样ALL的缓解后治疗

患者男性，63岁，诊断为B-ALL，2周期Hyper-CVAD治疗后完全缓解。MRD示白血病细胞4×10-3，分子检测P2RY8-CRLF2易位。这个患者应怎样治疗？

MRD监测已纳入ALL标准治疗流程，一线方案的强度及异基因造血干细胞移植（SCT）均依赖MRD结果。Ph样ALL标准诱导治疗后MRD阳性的可能性很高，认为是高复发风险，这类成年患者强烈推荐异基因SCT，但一项儿科回顾性研究未显示高危患者的异基因SCT较强化化疗有更多生存获益。鉴于MRD阴性患者异基因SCT的结果更优，因此移植前通过强化治疗去除残留疾病合乎逻辑。。

ALL8研究中81例儿童患者的分析显示，即使异基因SCT后MRD阴性，在预处理时仍为MRD阳性的患者结果更差，研究中患者未接受Ph样检测，但多数为高风险B-ALLL。ALL研究显示，高危儿童患者在巩固治疗结束时MRD仍为阳性者，异基因HCT前采用强化化疗去除残留疾病，会有更好的结果。移植前采用blinatumomab去除疾病残留的应用越来越多，FDA已同意blinatumomab用于已缓解但MRD仍为阳性的高危B-ALL。有研究显示，blinatumomab15mg/m2治疗后，78%患者的MRD转阴。

年龄＞15岁、诱导治疗后MRD阳性、异基因SCT前未接受blinatumomab治疗患者的不良结局在一项大型欧洲回顾性分析中得到证实。这类患者建议使用blinatumomab，其他强化治疗也可考虑，如在马法兰/环磷酰胺预处理前使用去甲氧柔红霉素3天，可提高MRD阳性患者SCT后生存。

有报告显示，SCT前芦可替尼强化治疗可彻底或大幅减少MRD，但联合JAK或BCR/ABL抑制剂靶向治疗不能替代blinatumomab或强化化疗根除MRD，也没有数据支持Ph样ALLSCT后的JAK2抑制剂维持治疗。芦可洛替尼具有免疫抑制作用，对移植物抗宿主病有治疗作用，常规使用可抑制移植物抗白血病效应。最近大型回顾性研究证实，移植物抗宿主病和较低复发率相关。此外，临床前动物模型对芦可替尼预防白血病复发的有效性提出了挑战。因此，异基因SCT后芦可替尼维持治疗应作为研究性内容。

携带ABL激活的Ph样ALL患者移植后TKI维持治疗的问题也不太可能通过前瞻性研究得到确认，因为这种情况很罕见，不过根据现有资料TKI的安全性可信赖。异基因SCT后MRD持续阳性或移植前未能根除MRD是不良预后标志，患者应接受个体化的强化治疗，如嵌合抗原受体T细胞治疗。临床前数据表明，IKZF1突变或缺失的极高风险患者，使用粘着斑激酶（FAK）抑制剂治疗的临床研究是恰当的选择。

MRD阴性Ph样ALL的缓解后治疗

患者女性，42岁，诊断B-ALL，CRFL2过表达，外周血白细胞×/L，IGH-CRLF2易位。2周期Hyper-CVAD+培门冬酰胺酶治疗后，获分子缓解，MRD阴性（＜10-4）。此时患者应如何治疗？

MRD被认为是ALL最强的风险因素，无论分子亚型、年龄和治疗方案，MRD阴性与更优结果相关，但高危ALL，如Ph样ALL，即便MRD阴性也不能完全消除复发风险。ALL8研究中共例患者，携带CRFL2易位的Ph样ALL患者的复发风险明显高于非Ph样ALL，分别为57.8%和16%，14例复发患者中10例在第79天已获得MRD阴性。AIEOP-BFMALL/R研究和成人研究获得同样结果。Roberts研究建议根据风险分层，高MRD患者进行异基因SCT可显著减少复发风险。但将异基因SCT作为常规仍缺少充分证据，因此多数指南提倡只有MRD阳性Ph样ALL可在第一次完全缓解时使用异基因SCT治疗。

MRD阴性成人患者的复发率高于儿科患者，即使具有相同的MRD根除动力学。因此，成人Ph样ALL即使已达分子缓解，也应积极的进行异基因SCT。其他风险因素，如极高复发风险的IKZF1改变，目前没有根据其分层治疗后患者预后的前瞻性研究数据。

Ph样ALL复发

7岁B-ALL儿童，携带IGH-CRLF2易位。COG为基础的诱导治疗后，MRD10-2，给予强化化疗，末次化疗后2周全面血液学复发。患者应如何治疗？

经过强化治疗却早期复发的白血病是毁灭性的，进一步化疗似乎无效。如上所述，JAK抑制剂的疗效仅为适度，可考虑采用免疫治疗。对于CD19+ALL，blinatumomab是儿童和成人均可接受治疗，inotuzumabozogamicin是成人患者的另一种选择，嵌合抗原受体T细胞也是有力的治疗策略，后者治疗一旦达到缓解应接受异基因SCT，为减少CD19-逃逸和复发，联合CD19与CD22导向治疗具有合理性，而且接受联合治疗患者应在后续异基因SCT时注意评估静脉闭塞性疾病的风险。对于Ph样ALL或携带其他特定基因改变患者疾病复发时的治疗，不应忽略其他可及的有效药物的使用。

老年Ph样ALL的治疗

患者男性，78岁，诊断B-ALL，白细胞55×/L，血红蛋白8.5g/dL，存在自发性肿瘤溶解综合征。细胞遗传学IGH-CRLF2易位，分子研究JAK2RG激活突变。患者应如何治疗？

高龄ALL患者通过强化治疗也可达到缓解，但多因疾病复发而生存很差，据报道＞65岁患者中24%为Ph样特征，但无针对这部分患者的前瞻性研究。由于年龄大，长期强化化疗后异基因SCT不具可行性，因此这类患者无论基因表达如何，均是高复发风险。

目前Kantarjian报告的治疗是最有前景的方法，它使得＞60岁、Ph阴性ALL患者获得相当长的生存，研究采用inotuzumabozogamicin代替大部分化疗，因此*性较小，中位随访29个月，2年无进展生存率59%。Blinatumomab可与该方案安全联合，携带BCR/ABL激活改变的患者联合靶向治疗具有合理性。本例患者应接受*性较小的治疗，如不能使MRD转阴，应尽早联合blinatumomab,inotuzumabozogamicin也可考虑。

FrischA,OfranY.HowIdiagnoseandmanagePhiladelphia

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